2005年10月25日13時52分，托克托發電公司發生一起因天津維護人員作業隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統，造成運行中的三臺機組、500kV兩臺聯絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。

　　一、事故前、后的運行狀況

　　全廠總有功 1639MW，#1機有功：544MW；#2機小修中；#3機停備；#4機有功：545MW；#5機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV雙母線運行、500kV #1 聯變、#2聯變運行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。

　　事故時各開關動作情況：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全部分位， 5051、5052、5053開關全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現象。

　　10月25日13時52分55秒500kVⅠBUS BRK OPEN、GEN BRK OPEN軟報警，#1機組甩負荷，轉速上升；發電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發變組A屏87G動作，發電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4機組13時53 分，汽機跳閘、發電機跳閘、鍋爐MFT動作。發跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側開關均未跳開，手動拉開；#5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協調跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。

　　經過事故調查技術組初步確定事故原因和現場設備試驗后，確認主設備沒有問題機組可以運行后，經請示網調許可，#4機組于26日16時43分并網，#5機組于28日15時09分并網，#1機組于28日15時15分并網。

　　二、事故經過

　　化學運行人員韋某等人在進行0.4kV PC段母線倒閘操作時，操作到母聯開關搖至實驗位的操作項時，發現母聯開關分閘儲能燈均不亮，聯系天津維護項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷，該母聯開關背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經把交流電源同入網控的直流負極，造成上述各開關動作，#1、#4機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

　　三、原因分析

　　1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態及相關情況進行綜合分析，初步推斷為直流系統混入交流電所致。經在網控5052開關和5032開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造成此次事故的直接（技術）原因。

　　2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

　　四、事故暴露的主要問題：

　　1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規范，技術水平低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網控直流控制回路，最終造成此次事故。

　　2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監護人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設備系統不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓存在差距。天津藍巢電力檢修公司安全生產責任制落實存在盲點。

　　3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術資質審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全教育培訓，對外委單位人員作業未嚴格把關，未嚴格執行生產上的相關規定。

　　4、直流系統設計不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網控的直流電源供給，網控直流接引到外圍設備（多臺機組、網控保護直流與外圍附屬設備共用一套直流系統），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統的本質安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

　　5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發現并未及時治理，反映出設備管理不到位。雖然已經制定了防止500kV系統全停的措施并下

　　發，對交直流不能混用的問題已經列為治理項目，但工作責任分解還未完成，未將生產現場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業點進行分析，反映出基礎工作薄弱。

　　6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監督作用，運行人員對電氣專業工作規范不清楚，對管轄設備基本工作狀態不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

　　五、應吸取的教訓和采取的措施

　　1、托電公司對在生產、基建現場直流系統進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統的狀況，分系統、分等級對交流可能串入直流系統及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統上工作的作業指導書。

　　2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

　　3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

　　4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按違章作業給予處罰。

　　5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統工作，逐項監護，防止出錯。

　　6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經公司審批措施到位后方可使用。在上述區域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

　　7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

　　8、對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

　　9、各單位、部門再次檢查安全生產責任制是否完善、每一項工作、每臺設備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統化學、輸煤、除灰、水廠等系統的管理，避免存在死角。

　　10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業，必須派出專職的安全監護人員，全程參與其作業過程。

　　11、要嚴格履行兩票管理規定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執行等各環節嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業或擅自擴大工作范圍。對五防閉鎖裝置進行一次邏輯疏理，發現問題及時整改。

　　對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調查結束，形成正式報告后另行下發。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業的每位員工對10.25事故快報立即學習，并寫出學習心得，其他專業人員也要立即開展學習，并在班組安全學習活動中結合本職工作展開討論，做到舉一反三。）

　　1、立即在各生產、基建和前期項目單位，開展一次直流系統安全大檢查活動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項檢查、認真分析、找出設計不合理的地方，安裝不規范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

　　2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

　　3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

　　4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

　　5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統工作的作業程序，逐項監護，防止出錯。

　　6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

　　7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

　　8、托電公司要繼續將每一機組掉閘的所有細節分析清楚，找出設備存在的問題，認真加以改進，防止重復發生問題。

　　9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統的管理，落實直流系統的負責人及責任制。對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

　　10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。

　　新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和系統的職責劃分，按照系統的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流系統。