一、事故發生經過

    北京某廠是鋼鐵連軋污水處理的生產企業，污水處理過程中過濾罐濾料采用石英砂和無煙煤，罐體直徑5m，高8m，正常操作中罐為密閉狀態，由于在過濾罐下部安裝有許多過濾濾帽，在濾帽發生漏料時需要停水檢修。

    2002年2月4日，四臺過濾罐因濾帽漏濾料而停水檢修。2月8日18時30分左右（過濾罐停水72小時后），操作工人在打開其中一個罐罐頂人孔及罐側開口（為卸濾料而設的）僅20分鐘，且無任何保護措施的情況下，入罐進行作業時發生了死亡4人的重大死亡事故。

二、事故原因分析

    事故發生后，當地公安部門對尸體進行了檢驗，檢驗結果確定為窒息死亡。當地勞動安全部門于事故發生后5小時對發生事故罐中氣體進行了采樣分析，其中氧氣含量為5.05%（正常值為21%），二氧化碳為1.78%（正常值為0.03%）；13天后對相同操作條件的另一個過濾罐中氣體進行采樣分析，其中氧氣含量為2.4%，二氧化碳為8.4%，甲烷為1.1%。

    從分析結果可以明確得出，死亡事故的直接原因為罐中氣體成分中嚴重缺氧（研究表明，當吸入空氣中氧含量低于18.7%時，開始出現輕度的缺氧反應，當空氣中氧含量降至6%以下，即刻出現死亡），造成工人窒息死亡。

    是什么原因造成罐中氣體嚴重缺氧，而二氧化碳、甲烷濃度明顯升高的，專家經過對罐中濾料樣品采樣分析及查閱資料，從多方面分析各種可能性，最后認定是微生物作用的結果。

    由于污水中含有大量的微生物，過濾罐中污水排出后，在濾料表面截留了大量的微生物，罐中適宜的溫度、濕度、PH值以及濾料上的油污為微生物的滋生繁殖提供了適宜的條件和營養，在密閉的空間內，經過長時間的繁殖，大量的好氧菌消耗了罐內有限空間氣體中的氧氣，產生了二氧化碳，大量的厭氧菌產生了二氧化碳及甲烷氣體，使罐中氣體組分發生了很大的變化。因此，罐中微生物的作用是造成本次事故的間接原因。

 
三、事故教訓

    這是一起上到廠方領導，下到操作工人嚴重缺乏安全知識而引發的事故，其一，污水過濾罐清洗、檢修崗位根本沒有安全操作規章制度，工人無章可依，只是憑經驗操作。事實上，事故發生前的許多次下罐作業也都是在不作通風處理，無任何保護措施的情況下進行的，只是碰巧沒有發生事故而已，所以工人認為是安全的。其二，本應只是死亡一人的事故，卻死亡了4人。在第一人倒在罐內時，接連3人均是在無任何保護措施的情況下入罐救人的，結果是救不了人反倒把自己的性命也搭上。

    在檢查中發現，該廠在建成投產后，未經勞動安全驗收審批即投入生產，管理部門對安全工作不重視，操作工人缺乏安全常識，生產過程中沒有嚴格的安全生產規章制度，這些均反映了目前我國部分企業存在的問題。
 
四、防范措施

    1 建設工程（項目）竣工驗收必須嚴格遵守《建設項目（工程）勞動安全衛生監察規定》（勞動部第3號令）和《建設項目（工程）職業安全衛生設施和技術措施驗收辦法》（勞安字[1992]1號）的要求。

    2 加強對企業管理層的安全教育，使之能有效行使國家有關安全的各種規章制度，最大可能的保證生產的安全及職工的健康。

    3 對有危險作業的崗位，制定一套完整的規章制度，為工人配備必要的防護用品并使其行之有效。

    4 應制定事故應急預案與響應措施。