2004年3月8日，某油田放射性測(cè)井小隊(duì)在冀東油田某井進(jìn)行完井測(cè)井施工中，發(fā)生放射源落井事故。

    一、事故經(jīng)過

    當(dāng)日，該油田放射性測(cè)井小隊(duì)在冀東油田某井進(jìn)行完井測(cè)井任務(wù)。測(cè)完電纜輸送段后，儀器提至井口準(zhǔn)備測(cè)量鉆桿輸送井段。在卸補(bǔ)中儀器放射源時(shí)，由于操作人員未將源叉與源頭絲扣連接到位，致使放射源取出儀器源室后與源叉脫落，放射源掉入防落井卡盤內(nèi)；又因卡盤銷子沒有鎖牢，操作人員用手撲抓放射源時(shí)，使卡盤底面分開，造成放射源滑入井眼落井。

    二、事故原因

    （一）直接原因

    操作人員卸放射源時(shí)，沒有將卸源工具與源頭絲扣上緊，造成放射源與工具脫離，是導(dǎo)致事故的直接原因。

    （二）間接原因

    1、違反了HSE設(shè)施使用的規(guī)定。井口防止放射源落井的卡盤銷子沒有鎖牢，造成卡盤底面分開，致使放射源滑入井眼落井；

    2、現(xiàn)場(chǎng)人員職責(zé)履行不到位。裝卸放射源時(shí)，隊(duì)長和HSE監(jiān)督員沒有對(duì)作業(yè)過程進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患；

    3、應(yīng)急措施不當(dāng)。當(dāng)放射源脫落掉入井口卡盤上時(shí)，操作人員用手撲抓放射源，將卡盤壓翻，致使放射源落井。

    （三）管理原因

    1、安全教育和培訓(xùn)沒有落實(shí)到位，造成員工因安全意識(shí)淡薄，安全操作技能差而違章作業(yè)；

    2、現(xiàn)場(chǎng)工藝技術(shù)管理人員對(duì)保證工程安全的技術(shù)措施的制定和檢查均沒有完全落實(shí)到位，對(duì)工程技術(shù)安全重視不夠；

    3、日常緊急情況的應(yīng)急處理實(shí)際演練不到位，造成員工對(duì)緊急事件的處置能力差。