一、事故單位概況
�。ㄒ唬┦鹿实V井概況
肅南縣建斌煤礦，企業(yè)性質(zhì)為私營(yíng)煤礦。按行政區(qū)劃屬肅南縣皇城鎮(zhèn)管轄，礦井位于肅南縣皇城鎮(zhèn)九條嶺礦區(qū)，距肅南縣城約400公里，距武威市區(qū)76公里。該礦始建于1998年，1999年礦井建成并投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為3萬噸/年，核定能力2萬噸/年。
肅南縣建斌煤礦是甘肅省人民政府甘政函【2008】46號(hào)文確定的保留礦井，現(xiàn)有“五證一照”情況如下：采礦許可證證號(hào)為6200000630336，有效期止2008年11月；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為（甘）MK安許證字[2007]X283Y1，有效期止2007年10月31日；煤炭生產(chǎn)許可證證號(hào)為206207210188，有效期止2009年11月21日；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為6200003000101，有效期止2007年10月31日；礦長(zhǎng)安全資格證證號(hào)為甘煤監(jiān)字第51116號(hào)，有效期止2009年5月;礦長(zhǎng)資格證證號(hào)為甘煤礦資證第0321號(hào)，有效期止2009年9月。2006年度，該礦安全程度評(píng)估為B類：屬于基本安全礦井。
礦井井田含煤為侏羅系上下統(tǒng)窯街群，共有3層煤，可采煤層1層，其中煤3可采，煤3平均厚度約3米，傾角在7度—11度之間。煤3直接頂為0.9m-1.2m厚的礫巖，老頂為3.1m厚的灰黑色、黑色礫巖，節(jié)理、層理發(fā)育；底板為灰色、黑灰色礫巖綠色礫巖，厚度5m左右。
礦井絕對(duì)瓦斯涌出量0.15m?/min，相對(duì)瓦斯涌出量2.37 m?∕t，屬低瓦斯礦井。煤塵有爆炸危險(xiǎn)性，該礦井田煤層為不易自燃煤層。
礦井采用斜井開拓方式，共有三條井筒，即主井、風(fēng)井和副井。主井承擔(dān)礦井的主要提升及進(jìn)風(fēng)，采用單鉤串車提升，風(fēng)井進(jìn)行回風(fēng)；副井承擔(dān)材料和輔助提升及進(jìn)風(fēng)。井下運(yùn)輸采用一噸固定車廂式礦車。
礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，主井、副井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)，礦井配備了兩臺(tái)軸流式主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。
本地區(qū)降水量少，礦井水文地址條件簡(jiǎn)單，煤巖層含水量小，地下水來源缺乏，有斷層裂隙水及老空積水，大氣降水為主要的補(bǔ)給來源，正常涌水量為2m?∕h。
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事故發(fā)生在該礦2660水平西翼運(yùn)輸平巷內(nèi)距主井井底車場(chǎng)74m處。該巷道為半煤巖巷，高度為1.8m左右，上寬1.8m左右，下寬2.3m左右，采用梯形楊木支護(hù)，棚距約30cm。直接頂為0.9m-1.2m厚的礫巖，老頂為3.1m厚的灰黑色、黑色礫巖，節(jié)理、層理發(fā)育，事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班作業(yè)人員在該處進(jìn)行維修作業(yè)。
二、事故經(jīng)過及搶救、善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2008年10月29日上午8時(shí)左右，礦長(zhǎng)吳國生主持召開早班班前會(huì)，安排了當(dāng)天的工作任務(wù)之后，離開礦井去武威市涼州區(qū)西營(yíng)鎮(zhèn)買木料。當(dāng)日下午13時(shí)20分，主管礦井安全和生產(chǎn)工作的副礦長(zhǎng)徐龍根據(jù)礦長(zhǎng)吳國生的安排，主持召開了中班班前會(huì)，要求由中班班長(zhǎng)朱生茂帶人接替早班的工作, 繼續(xù)維修2660水平西翼運(yùn)輸平巷,同時(shí)交代了安全注意事項(xiàng)。會(huì)后，中班班長(zhǎng)朱生茂帶領(lǐng)工人蔡中生、任政舉、屈壽元3人到達(dá)維修地點(diǎn),未進(jìn)行“敲幫問頂”，也沒有架設(shè)臨時(shí)支護(hù)就直接開始維修。約14時(shí)左右，蔡中生、任政舉、屈壽元3人給新架的棚子打楔子加固棚梁，朱生茂在5米外的巷道用矸石背幫墻。此時(shí)，巷道頂板由于架棚打楔受到震動(dòng)，頂板突然來壓發(fā)生了冒頂，躲避不及的蔡中生、任政舉、屈壽元被冒落的煤矸和傾倒的支護(hù)材料當(dāng)場(chǎng)埋壓。發(fā)現(xiàn)冒頂?shù)闹焐杆傧蛲馓由?dāng)他跑出距冒頂?shù)攸c(diǎn)約7米外等待冒頂基本停止后返回查看，看到蔡中生下半身已被煤矸和支護(hù)材料壓住，不停在喊救命，而靠近里面的任政舉、屈壽元?jiǎng)t被冒落物埋壓，完全看不到。朱生茂立即趕到主井井底車場(chǎng)，電話向地面絞車工吳國順報(bào)告了井下情況，吳國順立即向值班的安全、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)徐龍做了報(bào)告。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察報(bào)告認(rèn)定，冒落寬度約1.6m，前部冒落高度約為2.2m左右，冒落長(zhǎng)度6m左右。
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14時(shí)10分，地面值班的安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)徐龍接到絞車工吳國順的報(bào)告后，立即帶領(lǐng)9名在礦職工趕到出事地點(diǎn)組織救援。約半小時(shí)后，徐龍認(rèn)為事態(tài)嚴(yán)重，就安排其他人員繼續(xù)搶救，自己升井給礦長(zhǎng)吳國生打電話匯報(bào)情況后第二次下井組織救援。礦長(zhǎng)吳國生接到電話后立即乘拉坑木的卡車于15時(shí)40分趕到礦上，并立即到出事地點(diǎn)指揮救援。
17時(shí)左右，蔡中生被救出，當(dāng)時(shí)蔡中生神智清醒，但下半身已不能動(dòng)彈，現(xiàn)場(chǎng)人員用礦車將蔡中生提上井口并立即安排運(yùn)木料卡車的司機(jī)郭萬壽和絞車工吳國順將其送往武威市人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。19時(shí)左右，任政舉被救出，同時(shí)屈壽元的頭部也已露出，但已沒有生命跡象。礦長(zhǎng)吳國生就安排其他人繼續(xù)清理現(xiàn)場(chǎng)冒落物，自己隨同任政舉升井，并用臨時(shí)雇來的汽車將任政舉送往中國人民解放軍第十醫(yī)院，到達(dá)醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生診斷確定已經(jīng)死亡。20時(shí)左右，被埋壓的屈壽元也被挖出，但已沒有任何生命跡象。安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)徐龍、電工徐宏及當(dāng)班班長(zhǎng)朱生茂用拉煤車將屈壽元直接送到了涼州區(qū)人民醫(yī)院太平間存放。至此，搶救工作結(jié)束。
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事故發(fā)生后，礦長(zhǎng)吳國生與死者家屬私下分別簽訂了賠償協(xié)議，已對(duì)善后事宜進(jìn)行了較為妥善的處理，調(diào)查取證過程中，死者家屬對(duì)事后處理和賠償情況未提出異議。
（四）傷亡人員基本情況
姓 名 性別 民族 年齡 文化程度 工別 籍 貫 傷亡程度 參加工作時(shí)間 安全教育情況 工 種
任正舉 男 漢 44 文盲 農(nóng)協(xié) 甘肅涼州 死亡 2008年8月 本礦安全教育 維修工
屈壽元 男 漢 42 小學(xué) 農(nóng)協(xié) 甘肅涼州 死亡 2008年1月 本礦安全教育 維修工
蔡忠生 男 漢 37 初中 農(nóng)協(xié) 甘肅涼州 死亡 2008年10月 本礦安全教育 維修工
三、事故隱瞞過程
事故發(fā)生后第二天，該礦礦長(zhǎng)吳國生向在礦的和參加搶救的人員逐個(gè)打招呼，不能透露事故情況，對(duì)在礦職工以冬灌澆水為由全部放假，只留安全生產(chǎn)礦長(zhǎng)徐龍值守看礦；事故發(fā)生后和搶救處理善后期間，均未向有關(guān)部門報(bào)告事故；在駐礦監(jiān)督礦長(zhǎng)和皇城煤管站九條嶺分站有關(guān)人員詢問礦井情況時(shí)，礦長(zhǎng)吳國生和值守看礦人員也以職工冬灌澆水全部放假為由隱瞞發(fā)生事故放假真相，駐礦監(jiān)督礦長(zhǎng)和皇城煤管站九條嶺分站站長(zhǎng)李明德輕信其理由，封了礦井提升絞車了事再未深究；皇城煤管站站長(zhǎng)郭輝對(duì)建斌煤礦停止維修職工放假的實(shí)際情況了解不深入。上述四方面原因造成該起事故被隱瞞22天。至2008年11月20日，西部商報(bào)知情記者向甘肅煤礦安全監(jiān)察局舉報(bào)后，該起事故得到披露；蘭州監(jiān)察分局會(huì)同肅南縣政府有關(guān)部門全力核查，2008年11月22日該起事故被核查證實(shí)。
四、事故原因及性質(zhì)
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該礦在2660水平西翼運(yùn)輸平巷內(nèi)距主井井底車場(chǎng)74m處維修作業(yè)時(shí)，未進(jìn)行“敲幫問頂”，也沒有架設(shè)臨時(shí)支護(hù),頂板突然來壓發(fā)生冒頂，冒落物及支護(hù)材料將躲避不及的三名作業(yè)人員埋壓，是造成這起事故的直接原因。
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1、職工安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，自我保安能力差，“敲幫問頂”制度和臨時(shí)支護(hù)措施不落實(shí)，支護(hù)材料不合格，支架間未設(shè)置拉桿，是造成這起事故的主要原因。
2、安全技術(shù)措施編制不規(guī)范，針對(duì)性不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)巷道局部壓力大的安全隱患重視不夠，現(xiàn)場(chǎng)跟班制度不落實(shí)，是造成這起事故的重要原因。
3、監(jiān)管部門對(duì)該礦存在的重大安全隱患沒有及時(shí)督促整改，監(jiān)督整改不到位也是造成這起事故的重要原因。
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通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)圖紙資料，并經(jīng)分析論證，認(rèn)定肅南縣建斌煤礦“10•29”頂板事故是一起因隱患整改不落實(shí)、職工違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位而造成的責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
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1、蔡中生，支架工，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
2、任政舉，支架工，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
3、屈壽元，支架工，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理的人員
吳國生，肅南縣建斌煤礦礦長(zhǎng)、法定代表人，該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，處以18萬元的行政罰款(上一年度年收入30萬×60%＝18萬元）；對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大安全事故犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
建議發(fā)證機(jī)關(guān)吊銷吳國生的礦長(zhǎng)資格證、礦長(zhǎng)安全資格證；
�。ㄈ┙o予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員
1、朱生茂，當(dāng)班班長(zhǎng)兼安全員，事故現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)直接管理責(zé)任，建議給予開除處分。
2、徐龍，安全、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦的安全管理及生產(chǎn)工作，安全管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)隱患排查整改不重視、現(xiàn)場(chǎng)管理松懈，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)主要管理責(zé)任，建議給予開除處分。
3、趙國軍，中共黨員，肅南縣皇城煤管站派駐該礦安全監(jiān)督礦長(zhǎng)，對(duì)2660水平西翼運(yùn)輸平巷存在的重大安全隱患監(jiān)督整改不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)督管理責(zé)任；輕信煤礦停止維修職工放假的理由未予深究，客觀上為事故瞞報(bào)創(chuàng)造了條件，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀(jì)違法行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第三款，建議給予開除留用察看一年的處分，黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4、李明德，中共黨員，肅南縣皇城煤管站九條嶺分站站長(zhǎng)。對(duì)建斌煤礦存在的事故隱患監(jiān)督整改不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)督管理責(zé)任；輕信煤礦停止維修職工放假的理由未予深究，客觀上為事故瞞報(bào)創(chuàng)造了條件，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀(jì)違法行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第三款，建議給予撤職處分，黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5、郭輝，張掖市救護(hù)大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)、肅南縣安監(jiān)局第一安監(jiān)站副站長(zhǎng)、肅南縣皇城煤管站站長(zhǎng)、肅南縣皇城煤炭經(jīng)銷公司經(jīng)理。對(duì)建斌煤礦存在的事故隱患監(jiān)督整改不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后，站內(nèi)無人值班，工作安排不到位，客觀上給事故瞞報(bào)創(chuàng)造了條件，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀(jì)違法行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第三款，建議給予行政記過處分。
建議肅南縣政府移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究趙國軍、李明德、郭輝等三名同志的黨政紀(jì)責(zé)任。
肅南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)煤礦安全監(jiān)管落實(shí)不夠，對(duì)發(fā)生較大事故和出現(xiàn)較大事故被瞞報(bào)負(fù)有失察責(zé)任，建議肅南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向肅南縣人民政府作出深刻的書面檢查；肅南縣人民政府向張掖市人民政府作出書面檢查，張掖市人民政府向甘肅省人民政府做出書面檢查，各級(jí)書面檢查自事故核實(shí)之日起30日內(nèi)報(bào)甘肅省監(jiān)察廳、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局備案。
五、對(duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議
肅南縣建斌煤礦2008年10月29日發(fā)生的較大頂板事故，經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定為一起責(zé)任事故，且事故發(fā)生后該礦主要負(fù)責(zé)人蓄意瞞報(bào)，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款規(guī)定，應(yīng)對(duì)肅南縣建斌煤礦處以100萬元罰款；但事故發(fā)生后，礦井主要負(fù)責(zé)人及其相關(guān)人員尚能積極進(jìn)行事故搶救、較為妥善處理善后工作，核查和事故調(diào)查期間礦井主要負(fù)責(zé)人能坦白承認(rèn)事故瞞報(bào)，配合事故調(diào)查，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第五十五條一、四款的規(guī)定，依法應(yīng)予減輕處罰，據(jù)此,建議給予肅南縣建斌煤礦處以70萬元的行政罰款。
以上對(duì)肅南縣建斌煤礦和主要負(fù)責(zé)人共計(jì)處以88萬元人民幣的行政罰款。
鑒于該礦井是甘肅省人民政府甘政函〔2008〕46號(hào)文件保留礦井，且位于少數(shù)民族及開采極薄煤層地區(qū)，故不予關(guān)閉。
六、防范措施
�。ㄒ唬┟C南縣建斌煤礦要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在取得合法有效的證照前，停止井下一切采掘活動(dòng)。
�。ǘ┟C南縣建斌煤礦要從地面開始整章建制，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，充實(shí)、配齊作業(yè)場(chǎng)所的安全管理人員。制定嚴(yán)格、合理、切合實(shí)際的安全技術(shù)措施，嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》和《煤礦安全技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行作業(yè)。
�。ㄈ┟C南縣建斌煤礦要強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)和安全教育工作，提高職工自�；ケＤ芰�，狠反“三違”，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)，克服麻痹思想和僥幸心理，防止同類事故的發(fā)生。
�。ㄋ模┟C南縣皇城煤管站要加強(qiáng)煤礦安全現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，建議立即組織在全礦區(qū)開展頂板大會(huì)戰(zhàn)，查隱患，補(bǔ)漏洞，狠反“三違”，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。對(duì)市、縣煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)歷次檢查出的各類問題督促煤礦進(jìn)行整改，切實(shí)搞好安全生產(chǎn)。
�。ㄎ澹⿵堃词邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理局、肅南縣人民政府要加強(qiáng)對(duì)九條嶺礦區(qū)的檢查，督促煤礦認(rèn)真開展隱患排查專項(xiàng)整治工作。張掖市及肅南縣有關(guān)部門要認(rèn)真汲取這起事故的沉痛教訓(xùn)，加大煤礦安全監(jiān)管力度，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)宣傳教育和職工培訓(xùn)工作，防止瞞報(bào)及同類事故的發(fā)生。