在美國,運輸業發生的重大事故由專門機構負責調查,這個機構就是美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board,下稱NTSB)。NTSB事故調查的客觀性、科學性、公正性、權威性、公開性,調查結果的有效性,事故善后工作的人文主義思想,為預防美國運輸事故發生,保持社會穩定起了重要作用。研究和借鑒其思想理論和實踐經驗,有助于我國事故調查工作的開展。
一、NTSB的職能和機構組成
NTSB成立于1972年,總部位于華盛頓特區。NTSB的領導機構由若干名委員組成,實行主席負責制,主席由總統直接任命,副主席和委員由國會任命,每4年一屆。本屆委員會設主席1名,副主席1名,委員3名,工作人員400多名。NTSB的職能是,根據法律授權,對美國所有航空事故和其他運輸業的重大事故進行獨立調查,主要任務是找出事故的可能原因,并據此向政府運輸部門和有關方面提出改進建議,以預防未來可能發生的事故。
NTSB與事故調查有關的部門可分為兩大部分。一部分是負責事故現場調查的部門,它們是:航空安全局,航海安全局,高速公路安全局,鐵路、管道和有害物質調查局;另一部分是為事故調查提供技術支持和各種保障的部門,主要有:運輸事故受害者援助局、研究與工程局、建議與改進局、律師事務局、政府事務局、公共事務局、通訊管理局。此外,NTSB在全美另設10個分支機構。
NTSB擁有一支強大的事故調查隊伍,調查人員從有豐富工作經驗的公務員、企業管理人員、科研人員中選拔,并經過專門的培訓和訓練?偛拷⒘耸鹿士焖俜磻獧C制,要求在接到事故報告2小時之內派出工作組趕往事故現場。工作組受總部直接領導,全權負責事故現場調查工作。NTSB的事故調查工作按照嚴格、規范的程序進行,調查組分工明確,責任清晰,工作高效,配合有力。調查工作結束后,NTSB根據需要適時召開事故聽證會,聽取各方意見和民意民愿,再由NTSB獨立形成事故調查報告。調查報告包括事實、分析、結論、可能的事故原因以及建議,對責任問題不予涉及。事故調查報告由NTSB委員會討論通過后,即為正式的事故調查報告,無需再經任何組織審批。
二、NTSB事故調查的主要理念和特點
NTSB是一個很特殊的機構,與世界各國設立的安全機構或事故調查機構不同,事故調查的理念也不同。概括起來主要有以下幾個方面:
1.事故調查的客觀性
主要體現在三個方面:
(1)把事故調查任務定為查找事故的可能原因,而不是事故的確切原因。他們認為,人的認識有局限性,事故的原因是復雜的,事故的確切原因很難查清,今天認為確切的原因明天就可能被取代或者被推翻。因此,對事故原因的描述只能代表目前的一種認識。即使找不到事故的原因也不奇怪,不能要求每起事故調查都必須查出事故原因,事故調查的結論可以是“事故原因無法找到”。因此,他們調查的結論都是可能的原因,或最大可能的原因,或事故原因無法找到,從不認為事故的確切原因已經找到。他們對原因的客觀定位,充分體現了尊重事實、尊重科學、尊重事物發展規律的態度,體現了唯物主義認識論的辨證思想。
(2)美國的運輸事故調查中沒有行政責任追究問題,如果是故意破壞事件,則不屬于事故調查范疇。事故調查的任務是查找事故的可能原因,及時發現問題,以便為預防事故提出有效措施。他們認為,事故不是人們愿意或故意造成的,事故的發生是人的行為過失或科技、設備、設施缺陷所致。事故是反面教材,也是安全工作的寶貴財富,廣泛吸取事故教訓,總結血的經驗,改進安全工作,預防未來事故,遠比追究事故責任重要得多。
(3)重事實不重口供是NTSB在事故調查中嚴格遵循的一個很重要的原則。NTSB從不以人的口供為依據對事故下調查結論。對于口供,NTSB的調查與司法調查的態度完全不同。調查中,他們同樣要詢問有關人員,但是對于取得的口供,調查組只是作為參考,只能作為說明事實的旁證,不作為說明事實情況的任何證據。
2.事故調查的科學性
為了保證事故原因的相對準確,他們有強有力的調查隊伍、科學的調查方法和科學技術做堅強后盾,有自己的實驗室,有各種技術手段。他們從來不以缺少物證或實驗結果或科學論斷的結論作為事故調查結論,而始終堅持調查結論必須建立在有說服力的事實、物證、科學分析的基礎之上。只要事故原因還有疑點,他們的調查就不會結束,事故就一直處于各種分析、判斷、實驗之中,而不會靠口供、猜測、想象來了結事故調查工作。需要對公眾公布時,他們總是客觀地公布調查工作進展情況和到目前為止可能的原因,不隱瞞任何情況?梢哉f,調查得出的事故結論,是經得起專家推敲和歷史考驗的。
3.事故調查的公正性
體現在兩個方面:
(1)調查組的組成。NTSB調查事故時,主要依靠自己的專門調查人員,必要時聘請有關的專家參加,調查組不能有任何部門的行政人員。調查組一旦組成,就要履行法定的調查職權和責任,完成法定的全部調查任務,而不允許將調查組的任務委托調查組之外的人員,因為除調查組之外,再沒有任何組織或個人被法律授予事故調查的權力,只有調查組的調查才是有效的調查。
(2)開放式的調查。NTSB的一切調查工作和調查方式方法都是圍繞怎樣更準確地描述事故的原因,搞清事故為什么會發生,事實真相到底是什么。為此目的,NTSB從不搞封閉調查,他們盡可能多地給各方充分發表意見的機會,并堅持要全面聽取各方意見,從不偏聽偏信。NTSB的調查工作不對被調查對象保密,相反地,他們希望被調查對象來找他們爭論,提出不同意見,也希望被調查對象早點知道事故真相,及早采取有關措施和改進工作。NTSB也會主動找被調查對象共同討論有關技術和管理問題,以及各種實驗結果。他們相信,當事方最清楚自己的工作情況,對事故的原因一定有更深刻的見解,為了得到當事方的協助,也為了使當事方清楚地了解事故情況,NTSB會及時與之交流調查情況。在事故調查的全過程中,NTSB還經常與媒體、事故幸存者及聯邦、州、地方政府進行溝通。不論對什么人,包括當事者,NTSB一律平等、公平對待。比如在向當事人了解情況時,他們始終采取詢問方式,詢問不采取任何司法手段,是心平氣和的談話,是交流、對話,是討論、研究。詢問得到的口供可以是非正式的,也可以是當事人沒有任何證據的看法。因為他們認為事故調查是中性的,應該客觀、公正、實事求是,不能偏見,不能隱瞞,搞清事故原因,還事物本來面目是最重要的,每個調查人員應當忠于職守。
4.事故調查的權威性
體現在三個方面:
(1)機構獨立。NTSB是獨立的事故調查機構,只對國會負責。
(2)法律授權。NTSB被法律授予獨立調查、不受任何單位和個人干擾的權力,被授予最終作出事故結論的權威機構的權力;屬于NTSB調查范圍的事故,在NTSB調查人員未到達事故現場之前,不允許移動現場物件,只有NTSB有權決定對事故現場物件的處理(結合快速反應機制,NTSB取得的事故現場第一手資料也是權威的)。
(3)調查人員資格制度。NTSB的調查人員必須是技術上合格,有豐富的事故調查經驗的真正的專家,這些專家都是有調查資格的權威人士,他們既可以調查事故,又可以組織事故調查工作。
5.事故調查工作的公開性
公開的方式有媒體的報道,也有自己的消息發布。在事故現場調查階段,只有事故調查組的發言人一個人有權對外發布消息,由他負責向媒體、事故幸存者及傷亡人員家屬通報事故及事故調查情況。在現場調查結束以后的研究階段,則由NTSB總部通過聽證會、公布事故調查報告、接待和解答各種咨詢等形式對外發布消息。這種做法達到了報道及時、渠道單一、消息準確、取信公眾的良好效果。
6.事故調查的有效性
事故調查結束后,根據事故的可能原因,NTSB要向各方面特別是運輸部門提出十分詳細又針對性很強的建議,包括改善設備設施、改進安全管理、預防同類事故的各項措施,嚴肅指出現行工作中的缺陷,送運輸等部門和有關單位落實。NTSB的建議不是強制性的,但政府運輸部門一般都會采納。如果不予采納,NTSB則直接報告國會,由國會通知運輸部門。運輸部門一旦接到國會的通知,就必須立即實施或者向國會作出有說服力的陳述。實際上,很少發生運輸部門不采納的情況。多年來,NTSB調查的權威性已經被各方所接受,NTSB在歷次事故調查中提出的各種建議普遍受到有關方面的歡迎和重視,很多建議成為運輸等部門的法律或者標準、政策。
7.在善后工作中不可替代的作用
美國運輸事故的善后處理工作,1998年以前由當事方承擔,1998年以后改由NTSB主持進行,不受外界干擾,NTSB擔當了事故善后工作的領導者、組織者和決策者。每個美國公民在工作期間按規定納稅,一旦事故傷亡就能得到應得的那份工傷補償金。所以,受害者和家屬一方的麻煩,并不是能否領到工傷補償金,他們更關心親人傷亡情況和傷亡原因,并且認為從當事方得到的消息是不可信的,不公正的。嚴重的事故給美國帶來許多社會性問題,并成為不穩定因素,因此,要求處理好事故善后工作而對國家施加的各種社會壓力越來越大。為了緩解社會壓力,緩和事故受害者與當事方的關系,保持社會穩定,1998年經美國國會批準,由NTSB全權負責事故善后工作。NTSB把善后問題作為一個典型的社會問題也是社會的災難來對待,提供受害者和家屬各種需要的條件,處理他們的一切問題。只要有一個問題沒解決,他們的工作就不會結束。善后處理是一個相當長的時期,NTSB要在調查的各個階段,經常召開新聞發布會,把技術語言變成通俗語言,有時還要采取制作和借助各種形象的模型之類的辦法,把事故及調查的各種情況給家屬和社會講明白。受害者及其家屬普遍感到只有NTSB是第三方的、最公正的、最沒有利益關系、最關心受害者的。幾年來的實踐表明,NTSB的善后工作十分出色,效果十分明顯,樹立了良好的社會形象,贏得了家屬和社會的信賴,大大加快了事故處理速度,保證了社會的平穩和突發事件的順利解決,起到其他組織無法替代和難以起到的作用,而且在國際上產生了深遠影響,促成了世界保護消費者權益法則的建立。
三、對改進我國事故調查工作的建議
事故多發是我國安全生產工作中的突出問題,事故頻繁發生讓我們付出許多生命的代價,也讓各級政府、部門和廣大企業乃至社會都承受著沉重負擔。做好事故調查工作,認真分析事故發生和變化的規律,真正吸取血的教訓,及時采取有效的預防措施,從根本上扭轉事故頻發的局面,是各級政府和部門緊迫而十分重要的歷史使命。從我國事故調查現狀看,以下幾個方面應當盡快研究:
1.盡快制定事故調查的國家法規,對事故調查工作作出專門、統一的規定,建立事故調查體制,加強事故調查工作機制建設,完善事故報告、調查、處理、聽證、報道等一系列制度。
2.在各級安全生產部門設立事故調查專門機構,建立客觀、公正、公開、科學、權威的事故調查理念。
3.建立事故調查人員培訓和資格審查制度,培養高素質的事故調查專業隊伍,不斷積累事故調查經驗。
4.建立國家實驗室或國家認可的定點實驗室,提高事故調查、分析、研究的科技水平。
5.在事故調查機構內設立善后處理專門部門,并授予事故善后工作統一管理和工傷保險統一監督職能。
6.認真做好事故報道的組織工作,組織事故調查時,把事故報道工作當成一項重要任務同時部署、同時落實,使社會公眾對事故有全面、準確、深入的了解,事故教訓得以廣泛吸取。
作者單位:國家安監局安全生產監察專員
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