常在河邊走,終究濕了鞋——試析伊春空難多重原因
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(由于至今未看到調(diào)查報(bào)告,這里僅從媒體披露的點(diǎn)滴嘗試簡(jiǎn)要分析,待正式報(bào)告出來(lái)后(如果能公布的話)再進(jìn)行修正。僅供安全論壇交流之用。) 從現(xiàn)有材料來(lái)看,同任何其它重大事故一樣,這起事故也是多種因素共同作用的結(jié)果,這些因素包括硬件、軟件、人員等方面。首先是硬件因素(包括自然條件)。從現(xiàn)有信息看,這不是導(dǎo)致事故發(fā)生的決定性因素。這里面包括三個(gè)方面:一是機(jī)場(chǎng)的位置(三面環(huán)山)、二是機(jī)場(chǎng)設(shè)施(沒(méi)有盲降設(shè)備)、三是氣候條件(大霧)。這些因素雖不是決定性的因素,但其導(dǎo)致了安全裕度的減少,尤其是當(dāng)三者疊加時(shí),使安全裕度大幅降低。降低到什么程度?應(yīng)該是降低到了不可著陸的地步!在能見(jiàn)度低的情況下,強(qiáng)行著陸,命運(yùn)就真的只能交給運(yùn)氣了。其次是軟件因素。這主要是指各種規(guī)章制度方面。完善的制度及有效實(shí)施是安全飛行的保障。南航曾對(duì)該機(jī)場(chǎng)專(zhuān)門(mén)提出了飛行要求,出事飛機(jī)所在公司是否制定有必要的措施、是否得到了落實(shí)?從事故已發(fā)生的后果來(lái)看,至少有一點(diǎn)是沒(méi)做到的。這是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的重要因素。還有就是人的因素,包括機(jī)長(zhǎng)和地面指揮人員。從現(xiàn)有信息看,這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因,也是主要因素。機(jī)長(zhǎng)的資格、技術(shù),其或地面指揮人員對(duì)乘機(jī)重要人物的考量,都會(huì)影響其判斷或操作,最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。這也表明了機(jī)長(zhǎng)(也同樣適用于其他高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員)的風(fēng)險(xiǎn)偏好及職業(yè)精神的重要性?梢钥隙ǖ氖,上述三方面因素的存在,并不是8.24才有的,而是民航業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)就存在的。事故發(fā)生后浮出水面的飛行員經(jīng)歷造假等問(wèn)題更說(shuō)明這起事故只是冰山的一角。我們往往是長(zhǎng)期行走在危險(xiǎn)的邊緣而不自知,甚或即使知道了,心中泛起的不是對(duì)生命的敬畏,而是僥幸逃過(guò)的竊喜。這樣一來(lái),事故的發(fā)生只是時(shí)間關(guān)系。下次事故是多少天以后?這取決于我們反思的深度和改進(jìn)的力度!
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