摘要：從對事故致固范圍認識的不斷深入過程中，討論了事故成因理論的發展進程，分別從技術致因主導的單因素論到系統不和諧的整體論將事故成因認識過程劃分為4個階段，并系統闡述了事故成因理論在事故預防中的重要意義，指出事故預防措施失效決定于對事故成因的認知不足。

　　關鍵詞：事故；成因；預防；安全管理：意義

　　在安全管理理論研究和實踐中，人們試圖從對事故成因機制的正確認識上實現對事故的有效預防。提出了大量的事故成因學說，并構建了相應的事故成因模型。人類對事故根本致因認識經歷了由直接致因到間接致因(或由可見致因到潛在致因)逐步深入過程，作者據此系統地闡述了事故成因認識的4次跨越的主導思想及表現，指出正是這4次事故成因認識的跨越直接導致了事故成因理論的發展和完善，提高了安全決策及預防措施的有效性。

　　1 事故成因認識的4次跨越

　　隨著社會進步和經濟發展，社會技術系統的構成要素以及系統與外部環境變得越來越相互關聯，而且互動性更強，使得財富的增加、任務的完成及系統安全性的獲取更加依賴于協作勞動。大量的企業和社會組織應運而生，規模越來越大，結構也更加復雜。在此過程中，人的思想意識、技術手段、管理模式及社會形態在改變，事故的成因機制也在隨之演變，導致了人們對事故成因認識的逐步變化。

　　技術的加速進步，導致了系統要素間及系統與環境間的高度接觸，使得系統內部要素間及系統與外部環境間的互動性得到了前所未有的加強，人們逐步意識到系統安全性的獲取不再只決定于個體(要素)行為，而是受制于局部的群體(要素集合)行為甚至是全局性的系統整體性行為，該過程體現了人類對事故成因認識的4次跨越。

　　1.1 第1次跨越：技術致因主導的單因素論

　　主要思想突破是將事故致因的范圍由“不可抗力”說拓展到單純的物質或行為決定論。

　　這次跨越最為突出的表現是事故從“不可抗力”說轉變為單因素致因說，認為事故是由單一因素的個體行為導致，如技術致因論、人誤論等，主要應對措施是對個體因素的行為進行控制。

　　隨著技術的發展，人們逐漸擺脫迷信思想，向工業化社會邁進，但由于當時技術水平落后，工業化程度低，系統要素間的交互作用強度和系統交互關系強度較低，事故一般只對個體因素造成傷害，很少會廣泛波及其他因素，即使造成局部性或全局性的危害，事故成因也較單一。如技術致因論及人誤論，認為事故成因于技術或人的本身不可靠性。由于技術本身的缺陷性，因此，應用該技術制造的設備也會不可靠，存在安全隱患，時常會在運行過程中造成安全事故。同樣，由于人的易錯性，其行為偏差也容易造成安全事故。這個階段的研究主要集中于如何采用可靠技術設計安全可靠的機械設備，從而消除機械運轉故障導致的事故，提高人的安全知識和技能，減少人誤。單因素致因論的主要觀點有技術致因論、事故致因統計學、人誤論、冒險傾向論(M. Greenwood，H. Woods＆Farmerr)、元件可靠論、能量意外釋放論(吉布森(Gibson)及哈登(Hadden))及生物節律論等。

　　1.2 第2次跨越：行為致因主導的綜合成因論

　　主要思想突破是將事故致因的范圍拓展到人的行為層(事故成因模式見圖1)。

 

　　圖1 綜合致因論

　　在這次跨越中，人們對事故成因的認識有了進一步發展，意識到單因素致因論的缺陷，認為事故形成同操作者、設備、環境等因素有一定依存關系，事故是多種因素的耦合結果，但在這些因素中人誤起著主導作用，即操作者的認識缺陷和行為失誤是事故的主因，這主要是由于人的行為復雜性。一方面，系統內眾多的因素會影響到人的行為；另一方面，其他元素行為又決定于人的行為。因此，事故預防措施應該綜合考慮多種因素交互作用的匹配性，這樣，技術規范、操作規范及人的行為規范等安全規范的制訂和執行就成為事故預防的主要應對措施。由于事故是由局部或全局因素的群體行為導致的，而技術的發展又導致了更高的系統交互程度，事故的影響范圍和造成的危害程度也進一步擴大，事故不僅對個體因素造成傷害，還會波及其他因索，造成更為廣泛的影響后果。由于事故致因的多樣性，事故預防將不能只集中于對某個元素行為的控制，必須綜合考慮各個環節及過程中的元素的行為及元素間交互作用的匹配性，任何一個環節的疏忽都有可能造成意想不到的后果。這樣，如何改變和規范人的行為，提高系統結構的匹配性，制訂科學的技術標準及操作規程以使任何元素的行為都符合既定規范就成為這個時期的主要研究內容。綜合論的主要觀點有兩類危險源論(陳寶智)、本質安全論、亨瑞奇等(Heinrich，Bird)的骨牌論、流行病學論(Gorden)、變化一失誤論(W.G Johnson)、變化論(Talanch)、作用—變化和作用連鎖的模型(Action-Change and Action Chain Model)(佐藤吉信)、人機交互論、突變論、同時發生論及軌跡交叉論(Skiba)等。

　　1.3 第3次跨越：文化致因主導的事故成因論

　　主要思想突破是進一步將事故致因的范圍拓展到人的思想意識層(事故成因模式見圖2)。

 

　　圖2 安全文化論

　　這次跨越始于20世紀90年代。從表面上看，事故的發生是由于少數幾個直接因素導致的，但真實情況卻是在直接因素背后有大量的潛在因素(如習慣、觀念、思想意識)在起作用。

　　隨著企業文化及安全文化研究的蓬勃發展，研究者和實踐者認識到處于高危行業的員工執行任務時并不是孤立的，不只是單純與工具、設備及儀表等技術因素打交道，而實際情況是以團隊形式相互協作來完成任務，會受到情緒化和社會化因素影響，李永娟提出組織錯誤形成機制的3個猜想，鄭全全指出決策陷阱是造成組織錯誤的重要因素，可以看出安全文化會影響到每個人的安全觀念、行為。錢紹鈞等認為“技術的可靠性發展到了一定程度，人的因素就是安全問題的主要方面，正是由于有了安全文化，人—機才能更好地結合”，系統安全性最終取決于安全文化的有效性。人們意識到技術手段只能保證系統的基本安全，規范的制訂和有效執行雖然能夠使系統達到更高層次的規范安全，但仍然無法保證系統的本質安全，系統本質安全最終實現則必須依賴于安全文化。安全文化已經開始應用于事故調查中，如International Atomic Energy Agency將切爾諾貝利(Chernobyl)災難確認為“差的安全文化”所致(Cox & Flin，1998)，倫敦的King's Cross地鐵火災、North Sea的Alpha石油平臺爆炸在事故調查中都開始引入安全文化分析(Cox ＆Flin，1998，Pidgeon，1998)。

　　安全文化論主要觀點有決策模式論、動機論(J.Surry，Hale，Anderson及wigglesworth)、組織失誤論、風險收益論(基于科斯定理：“COASE THEOREM”)、Benner的知識缺陷論(Intellectual Shortcomings)，以及Weick(1987)：Rochlin ＆ Von Meier(1994)；Cox ＆ Flin(1998)；Mearns ＆ Flin(1999)；Pidgeon(1998)；Flin，Mearns，Gordon，＆ Fleming(1998)等關于安全文化與事故預防關系的觀點。

　　1.4 第4次跨越：系統整體安全論

　　主要思想突破是對事故成因的認識從“簡單范式”向“復雜范式轉變”，認為事故成因于系統的物質層、行為層及思想意識層的相關因素的復雜交互作用所產生各種行為偏差的合成作用，見圖3。

 

　　圖3 整體安全論

　　經過前3次事故成因認識跨越后，人們基本弄清了事故根本致因的范圍，并據此提出了一些具有針對性明確的事故致因理論，如骨牌論(Domino Theories)，綜合成因論(Multiple Causation Theories)，心理/行為成因論(Psychological/Behavioral Causation Theories)及能量失控成因論(Energy Related Causation Theories)。但是，這些事故成因理論仍然建立在線性思維模式之上以經驗知識和“還原論范式”為基礎，在應對復雜社會技術系統的安全控制問題仍難完全奏效，事故難以準確預測、長效預防，使得處于高危險行業的人們整天對安全問題緊繃心弦。盡管也逐步引入整體性思想，但無論是全面安全管理理念還是安全系統工程，其著重點都是從系統分解著手來預防事故，強調從系統運行過程的各個零散環節來實現對事故的控制，缺少科學的集成手段，把本是有機的整體分割成一些破碎的部分，卻都忽略了組織整體在事故防御中的首要作用。

　　學者們逐漸意識到復雜系統和簡單系統事故成因機制的根本區別以及事故控制模式的截然不同，開始從新的視角來重新認識復雜系統的事故成因機制。在此背景下，James Reason針對復雜系統并以醫療事故為研究對象分別于1990年和2000年提出著名的縱深防御模型和Swiss cheese模型，對復雜系統事故形成機制給出了一個形象解釋，但并沒有論及復雜系統事故控制模式。幾乎同一時間，趙仁愷、王二平及陳寶智等開始研究復雜社會技術系統的安全控制理論、方法及機制，取得許多豐碩成果。筆者曾在博士論文中探討過事故復雜成因論，對復雜系統的事故成因機制從系統和諧及整體性安全觀出發作了進一步解釋，并以此為基礎形成了交互式安全管理理論研究思路，綜合考慮了事故成因模式及控制模式的選擇問題。

　　2 事故成因認識4次跨越的意義

　　分析事故成因認識的這4次跨越，可以非常明確看出前3個階段與以牛頓，笛卡爾的“還原論”為基礎的“簡單范式”相對應，基本上合理地解釋了物質因素、行為因素及文化因素導致的事故成因機制；第4個階段則與“復雜范式”相對應，從新的視角對復雜系統事故成因進行了合理解釋。這4次事故成因認識跨越的主要貢獻有：

　　1)弄清了事故的根本致因范圍，并給出明確分類。綜合目前的事故致因理論。已經基本涵蓋了所有事故的根本致因，主要包括人的因素、物的因素、文化因素、設備因素、環境因素、工藝流程因素。事故根本致因認識的完善從根本上促進了事故致因理論的完善。

　　2)有針對性地提出了較為明確的事故成因理論。在前3次跨越中，基本上是運用多維管理思想從對安全問題的分析及分解入手，將1個安全問題按照不同的維度分解成多個方面(影響因素，特殊情形就是1個因素)，分析各個方面的變化趨勢和規律，找出聯系，并制訂相應對策，強調的是對微觀波動規律的把握，雖然還不夠完善，但對事故預防具有積極意義。

　　為了彌補前3個階段對于事故成因認識的不足，系統整體安全觀針對多維管理思想缺陷，在多維管理基礎上通過對變化趨勢和規律的集成及融合，通過對系統內外部交互作用的合理配置、系統不確定性以及人的能動性、能變性、主動性的運用和消減來消除或規避波動，使系統始終保持一定的和諧性，以實現系統整體安全性。由此可見，事故成因認識的第4次跨越是以復雜社會技術系統的安全性為研究對象，認識到簡單系統與復雜系統遵從不同的事故成因機制，強調的是對系統宏觀波動規律的把握，并且新的事故成因理論促進了以系統和諧為基礎的“整體安全防御系統理論”構建與完善。

　　3)給事故認識、調查、分析、預防及控制提供了理論依據和方法指導。事故預防和控制的基礎是科學合理的事故成因理論。眾多的事故成因理論從各自角度為認識、調查、分析、預防及控制事故提供了理論和方法上的指導。目前，在安全管理實踐中，對于那些事故致因較為單一且成因機制比較清楚的事故，已經能夠得到有效的預防。但是，在實踐中仍然有些類似的事故在同一系統內反復發生，盡管其事故成因機制相同，但由于其致因的差異性及系統自身的復雜性，人們仍然無法把握事故的運行規律，以致預防和控制手段也缺乏有效性。

　　3 結語

　　盡管事故致因理論研究已經有100多年的歷史，但事故成因理論仍然在不斷發展和完善之中。近年來，我國在交通、采礦及化工等行業，安全事故頻發，車禍、火災、踩塌、礦難及化工污染等重特大事故造成一系列社會和經濟問題，安全形勢與我國當前正在構建的和諧社會體系格格不入。Benner在分析大量安全問題的致因后指出，事故來源于發現和界定安全問題過程中的認識不足，而非其他原因，事故預防對策的有效性取決于人們對事故成因認識的完備性，但由于人們對事故致因知識的不足，使得遏制安全事故的目標至今仍然難以實現。顯然，和諧社會的首要任務應該是能夠保證人民的生命財產安全。從事故成因認識的發展歷程來看，為了實現這個目標，必須進一步完善事故成因理論，以增加事故預防措施的有效性。