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上海踩踏事件調(diào)查報告(全文)

2015-01-22   來源:人民網(wǎng)    |   瀏覽:    評論: 0    收藏
12•31外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件調(diào)查報告  2014年12月31日23時35分,上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏,造成36人死亡,49人受傷。  事件發(fā)生后,習(xí)近平總書記
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),3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份,及時向社會公布遇難者名單,并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫,組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式,及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

  1月1日上午,市委、市政府召開全市黨政負責(zé)干部緊急會議,全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作,并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日,市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議,會前全體與會人員肅立默哀,向遇難者表示深切哀悼。1月7日,市委、市政府召開全市安全工作會議,要求全面開展各類安全隱患排摸,針對薄弱環(huán)節(jié)和短板,一個一個認真梳理,一件一件細致解決,切實做好人員密集場所的安全管理工作。

  五、原因分析

  對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況,黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹,嚴重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識,對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估,預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴重缺失,事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng),是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

  (一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估

  大量市民游客認為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動,南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此,黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時,未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視,沒有進行評估,缺乏應(yīng)有認知,導(dǎo)致判斷失誤。

  (二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位

  新年倒計時活動變更后,主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是,直至12月30日,黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息,對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳,信息公告不及時、不到位、不充分。

  (三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴重缺失

  黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求,在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中,僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估,未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警,安保人員配置嚴重不足。

  (四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警,未發(fā)布提示信息

  12月31日20時至事件發(fā)生時,外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求,也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施,未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警,控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求,未作響應(yīng)。

  (五)應(yīng)對處置不當(dāng)

  針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量,在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下,黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整,沒有采取其他有效措施,一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告,未向上海市公安局提出增援需求,也未落實上海市公安局相關(guān)指令,處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

  六、事件性質(zhì)

  這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責(zé)任事件。

  七、責(zé)任分析

  按照依法依規(guī)嚴肅問責(zé)的要求,依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章,以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”,黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下:

  (一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責(zé)任

  黃浦區(qū)政府依法負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后,未按規(guī)定及時向市政府報告。

  (二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責(zé)任

  黃浦公安分局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求,未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足,未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

  (三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責(zé)任

  黃浦區(qū)市政委負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

  (四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責(zé)任

  黃浦區(qū)旅游局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及2015年新年倒計時活動的承辦方,對活動場所變更風(fēng)險未充分評估,變更信息向社會公眾告知不充分。

  (五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責(zé)任

  黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

  (六)上海市公安局對事件負有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

  上海市公安局負責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’,制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案,加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

  八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

  周偉,市委委員,黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力,對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后,違反中央八項規(guī)定精神,公款吃喝,造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

  彭崧,黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進行檢查督促,對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后,違反中央八項規(guī)定精神,公款吃喝,造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

  周正,黃浦區(qū)副區(qū)長,黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求,未認真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足,未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

  吳成,黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長,分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和2015年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo),對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后,違反中央八項規(guī)定精神,公款吃喝,造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

  陳琪,黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責(zé)人,對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài),配置警力不合理,應(yīng)急處置措施不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

  陳榮霖,黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警,應(yīng)對處置措施不力,未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

  徐文虎,黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求,未認真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

  孫忠明,黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和2015年外灘源新年倒計時活動的具體負責(zé)人,對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足,變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

  周順國,黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員,外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

  陳昌俊,上海市公安局指揮部副主任,分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

  余志豪,上海市公安局指揮中心主任,負責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

  建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

  九、整改建議

  這起公共安全責(zé)任事件,后果極其嚴重,社會影響極其惡劣,教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記,維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全,是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們,領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患,安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們,各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位,不能有絲毫僥幸,不能有絲毫疏忽,不能有絲毫懈怠,必須以對黨和人民極端負責(zé)的精神,不遺余力、竭盡全力、殫精竭力,切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全,切實維護好城市運行安全,切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上,聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議:

  (一)切實落實安全責(zé)任制,大力增強“紅線”、“底線”意識。

  要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線,把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求,進一步健全安全責(zé)任體系,全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全,切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任,進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任,依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實做到守土有責(zé)、守土負責(zé)、守土盡責(zé),堅決把好每道安全關(guān)。

  (二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理,進一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點,特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分,存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》,對大型群眾性活動嚴格依法審批,切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法,加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理,填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》,本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量,制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責(zé)、屬地為主”的要求,堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底

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