2011年10月8日13時40分左右,大連市旅順口區(qū)藍(lán)灣三期住宅樓工程在地下車庫澆筑施工過程中，發(fā)生模板坍塌事故，造成13人死亡、4人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1237.72萬元。

事故發(fā)生后，省委書記王珉、省長陳政高、副省長趙化明等領(lǐng)導(dǎo)同志做出重要批示和指示，要求全力組織施救，查明事故原因，汲取事故教訓(xùn)。國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局和國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部派員到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查工作。根據(jù)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志的指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，省政府組成了由省安全生產(chǎn)監(jiān)管局副局長安瑞霓任組長，省安全生產(chǎn)監(jiān)管局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省總工會、大連市人民政府及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)人以及相關(guān)人員參加的大連市旅順口區(qū)藍(lán)灣三期工地“10?8”施工坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”）,調(diào)查組邀請省人民檢察院派員參加，對該起事故進(jìn)行調(diào)查處理。

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并提出對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施。形成調(diào)查報告如下：

一、工程概況及相關(guān)單位基本情況

（一）工程概況

藍(lán)灣三期住宅樓工程位于大連市旅順口區(qū)郭水路小孤山，總建筑面積35萬平方米（含地下車庫），總投資1億元人民幣。項目建設(shè)單位為大連藍(lán)灣房地產(chǎn)有限公司，勘察單位為大連黃海巖土工程勘察有限公司，設(shè)計單位為大連華威高級建筑師事務(wù)所有限公司，施工單位為大連阿爾濱集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為大連遼貿(mào)建設(shè)監(jiān)理有限公司。

2008年3月4日取得土地中標(biāo)確認(rèn)書（旅土儲交中字【2008】--03），2008年4月23日取得大連市旅順口區(qū)發(fā)展和改革局立項批復(fù)（旅發(fā)改【2008】68號）；2009年3月2日

2010年12月1日經(jīng)大連市旅順口區(qū)工程安全監(jiān)督站審查同意取得《開工安全條件審查意見書》（旅2009—163號）；2010年12月10日2011年3月1日，竣工日期為2013年5月16日。按照《建設(shè)工程施工合同》約定，截止2011年10月8日，已完成工程量工程款3450萬元，按合同約定付款比例為70%，建設(shè)單位向施工單位支付工程款共計2415萬元。

事故發(fā)生地點為藍(lán)灣三期B1-B9、A62#樓工程一標(biāo)段工程B-1#住宅樓底部地下車庫。該區(qū)域位于三期項目的西北部，是住宅樓地下室外延部分、層高5.6米，采用現(xiàn)澆混凝土施工。本次施工應(yīng)澆筑的混凝土面積600平方米，事故發(fā)生時，已完成400平方米的頂板混凝土澆筑作業(yè)。

（二）相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位

大連藍(lán)灣房地產(chǎn)有限公司成立于2008年3月14日，公司地址：大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)龍王塘街道黃泥川村，法定代表人孫蔭峰，總經(jīng)理李勇，注冊資本2.5億元人民幣。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售、物業(yè)管理、房屋出租、小區(qū)內(nèi)停車場服務(wù)等。

2.施工單位

大連阿爾濱集團(tuán)有限公司成立于1985年10月5日2009年12月4日）。2005年1月17日獲得建筑施工安全生產(chǎn)許可證（證件號：（遼）JZ安許證字[2005]00281-8/8，發(fā)證機(jī)關(guān)：遼寧省建設(shè)廳，有效期至2014年1月16日）。

集團(tuán)公司現(xiàn)有職工17000人，下轄20個子公司。藍(lán)灣三期住宅樓工程由其所屬的建筑公司一分公司承建。一分公司現(xiàn)有職工1957人，非獨立法人，總經(jīng)理趙文科，副經(jīng)理張萬君，藍(lán)灣三期項目部經(jīng)理陳健。

3.監(jiān)理單位

大連遼貿(mào)建設(shè)監(jiān)理有限公司，成立于1994年7月12日2014年8月21日)。

4.勘察和設(shè)計單位

勘察單位大連黃海巖土工程勘察有限公司，具有中華人民共和國建設(shè)部頒發(fā)的工程勘察證書，資質(zhì)等級為工程勘察專業(yè)類巖土工程甲級（證書編號：069913-kj），無期限。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2011年10月2日，大連阿爾濱集團(tuán)有限公司一分公司木工班班長張子軍帶領(lǐng)全班（50人左右）人員，開始搭設(shè)藍(lán)灣三期1軸—3軸交M—R軸（模板坍塌區(qū)域）地下車庫模板支架，10月4日完成。10月5日由一分公司鋼筋班班長殷方欣帶領(lǐng)20名鋼筋工開始綁扎鋼筋，10月7日鋼筋綁扎工作結(jié)束。

10月8日6時上班后，按照項目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙文藝的安排，7時左右木工班長郭昌明安排木工寧建波、任建法、王延春、孟令成、管振坤等5名工人，在模板下檢查模板和堵漏工作；同時，混凝土班班長韓才富帶領(lǐng)21名工人在模板上進(jìn)行混凝土澆筑施工。澆筑的順序為剪力墻、柱帽，最后澆筑頂板。上午10時30分左右，有人發(fā)現(xiàn)澆筑區(qū)北側(cè)剪力墻底部模板拉結(jié)螺栓被拉斷，發(fā)生脹模，混凝土外流。韓才富帶領(lǐng)力工張秀全、李玉偉、劉洪利、初曉光、景殿生、才桐春、鄭英杰等8人，會同已經(jīng)在脹模處的5名木工班工人，共同清理混凝土和修復(fù)脹模。由于脹模、漏漿嚴(yán)重，木工管振坤打電話給班長郭昌明要求增派人員，因郭昌明在7號樓工地，不在該施工現(xiàn)場，便讓管振坤找木工任建法解決，隨后，任建法打電話找來電焊工楊金寶、木工任見芹、呂成業(yè)、代遵華、曾照珠、秦振等6人一起參與地下室剪力墻的清理和修復(fù)工作。為修繕脹模模板，清運混凝土，韓才富等人在模板支架間從脹模處向東，清理出兩條可以通過獨輪手推車的通道，拆除了支撐體系中的部分桿件，使用獨輪手推車外運泄露的混凝土。

與此同時，模板上部繼續(xù)進(jìn)行混凝土澆筑施工，13時40分左右，當(dāng)混凝土澆筑完成約400平方米時，頂板作業(yè)的工人只感覺一震，已經(jīng)澆筑完的400多平方米頂板混凝土瞬間整體坍塌，鋼筋網(wǎng)下陷，正在地下室進(jìn)行修復(fù)工作的19名工人中，有18人瞬間被支架和混凝土掩埋，1名電工不在坍塌區(qū)域。

（二）事故搶險救援和善后處理情況

事故發(fā)生后，企業(yè)立即組織自救并向相關(guān)部門報告，同時向110指揮中心報警（接警時間為13時59分）。相關(guān)部門逐級向上級部門報告。接到事故報告后，國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局和國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部派員到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救和善后處理工作。省委書記王珉、省長陳政高、副省長趙化明等領(lǐng)導(dǎo)同志指示，要求全力組織施救，做好善后處理工作，確保社會穩(wěn)定。省安全生產(chǎn)監(jiān)管局、省公安廳、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省總工會等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救和善后處理工作。大連市委書記唐軍立即對事故救援工作做出批示，市長李萬才帶領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時間趕赴事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險救援指揮部，組成了由6位區(qū)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的事故救援組、醫(yī)療救治組、新聞報道組、事故調(diào)查組、善后處理組和后勤保障組等6個小組。調(diào)集了公安、消防和醫(yī)護(hù)人員等共計210人參與救援。

現(xiàn)場自救人員在第一時間救出2人，專業(yè)救援隊伍接警12分鐘到達(dá)現(xiàn)場后，將210名公安、消防和醫(yī)護(hù)人員分成4個小組，實施不間斷救援，在市、區(qū)兩級政府的指揮和相關(guān)企業(yè)積極配合下，截止10月10日4時45分，搜救出全部遇難和受傷人員。5名傷者救出后及時用120急救車送往醫(yī)院，得到有效治療。

與此同時，善后處理工作緊張有序進(jìn)行，在做好遺體安放工作的同時，組成了60人參加的13個工作小組對家屬進(jìn)行全程陪護(hù)和安撫，每個工作小組負(fù)責(zé)1戶，139名家屬情緒穩(wěn)定，沒有發(fā)生過激行為。在充分尊重家屬意見的前提下，截至12日14時，與全部遇難者家屬達(dá)成協(xié)議。12日19時35分，全部遇難者遺體火化完畢。13日11時，全部家屬離開，善后處理工作結(jié)束。

在當(dāng)?shù)卣�府的統(tǒng)籌安排和指揮下，在企業(yè)的積極配合下，應(yīng)急救援和善后處理工作迅速有效，并召開新聞發(fā)布會，引導(dǎo)輿論導(dǎo)向。家屬情緒穩(wěn)定，當(dāng)?shù)厣鐣�秩序穩(wěn)定。

三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

事故造成13人死亡， 4人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1237.72萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

由于澆筑剪力墻時發(fā)生脹模，現(xiàn)場工人為修復(fù)剪力墻脹模，清運泄漏混凝土，隨意拆除支架體系中的部分桿件，使模板支架的整體穩(wěn)定性和承載力大大降低。在修繕模板和清運混凝土過程中，沒有停止混凝土澆筑作業(yè)，在混凝土澆筑和振搗等荷載作用下，支架體系承受不住上部荷載而失穩(wěn)，導(dǎo)致整個新澆筑的地下室頂板坍塌。

（二）間接原因

1.施工現(xiàn)場安全管理混亂，違章指揮，違章作業(yè)。模板支護(hù)施工前未組織安全技術(shù)交底，未按規(guī)范和施工方案組織施工，僅憑經(jīng)驗搭設(shè)模板支架體系，未按要求設(shè)置剪刀撐、掃地桿和水平拉桿，北側(cè)剪力墻對拉螺栓布置不合理；模板搭設(shè)和混凝土澆筑未向監(jiān)理單位報驗，擅自組織模板搭設(shè)和混凝土澆筑施工，導(dǎo)致模板支護(hù)模和混凝土澆筑中存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正；現(xiàn)場施工作業(yè)沒有統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，施工人員各行其事，隨意施工，導(dǎo)致交叉作業(yè)中的安全隱患沒能及時排除；剪力墻脹模后，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙文藝未向監(jiān)理人員報告，未到現(xiàn)場組織處理，未對現(xiàn)場處理脹模工作提出具體安全要求；工人修繕模板和清運混凝土過程中，拆除了支撐體系中的部分桿件，從脹模處向東清理出兩條獨輪手推車通道，用于清運混凝土。在破壞了模板支撐體系的穩(wěn)定性，降低了支架承載能力的情況下，未停止混凝土澆筑作業(yè)。是造成這起事故的主要原因。

2.大連阿爾濱集團(tuán)一分公司藍(lán)灣三期項目部負(fù)責(zé)人和安全管理人員工作嚴(yán)重失職。項目經(jīng)理陳健未到位履職，由不具有注冊建造師資格的趙文藝負(fù)責(zé)現(xiàn)場生產(chǎn)管理；模板專項施工方案由不具有專業(yè)技術(shù)知識的安全員利用軟件編制，該方案也未經(jīng)項目部負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全部門負(fù)責(zé)人審核；未設(shè)置專職安全員，兼職安全員不能認(rèn)真履行安全員職責(zé)，對施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患。是造成這起事故的重要原因。

3.大連阿爾濱集團(tuán)公司，未認(rèn)真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)，未建立建筑施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場帶班制度；對藍(lán)灣三期項目經(jīng)理陳健未到職履責(zé)問題失察；對公司所屬項目部監(jiān)督檢查不力，導(dǎo)致項目部安全制度不健全、安全措施不落實、職工教育培訓(xùn)不到位、不設(shè)專職安全員、安全管理不到位等問題不能及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。是造成這起事故的重要原因。

4.大連遼貿(mào)建設(shè)監(jiān)理有限公司未認(rèn)真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)，對施工項目監(jiān)督檢查不力，發(fā)現(xiàn)施工單位未按施工方案施工時未加以制止；對施工單位B-1#地下車庫模板支護(hù)未報驗就擅自施工的違規(guī)行為，未履行監(jiān)理單位的職責(zé)；現(xiàn)場監(jiān)理人員未依法履行監(jiān)理的義務(wù)和責(zé)任，對施工現(xiàn)場巡視不到位，看到模板支護(hù)施工時未到現(xiàn)場查看，也沒有引起足夠重視，使這次本該報驗而未報驗的模板支護(hù)和澆筑混凝土施工作業(yè)在沒有監(jiān)理人員在場監(jiān)督的情況下進(jìn)行，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場存在的安全隱患。是造成這起事故的重要原因。

5.建設(shè)行政主管部門監(jiān)督檢查不到位，對施工現(xiàn)場事故隱患排查治理不力，未能及時消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連市旅順口區(qū)藍(lán)灣三期工地10?8施工坍塌事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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