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資料圖片：礦工們?cè)诎l(fā)生事故的井口等待消息 新華社記者李鋼攝

　　國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日公布了遼寧阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司孫家灣“2·14”礦難的調(diào)查報(bào)告,這起死亡214人的特大事故被國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)定為責(zé)任事故。

　　礦難發(fā)生三個(gè)月來(lái)，新華社“新華視點(diǎn)”記者一直在追蹤采訪(fǎng)。當(dāng)了解到的情況逐漸印證了上面這個(gè)結(jié)論時(shí)，記者心中真是五味雜陳：安全制度越來(lái)越健全，怎么就是落實(shí)不到位？“領(lǐng)導(dǎo)重視”，重視到什么程度才能真正貫徹？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何時(shí)才能扭轉(zhuǎn)？

　　受害者又是肇事者

　　探究孫家灣礦難，第一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個(gè)必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸�限、有火源。其中后兩點(diǎn)是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏2．5級(jí)礦震有關(guān)，尚可在一定程度上看作“天災(zāi)”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產(chǎn)生的火花，則是典型的“人禍”。

　　假如災(zāi)難沒(méi)有發(fā)生，那就是一次再普通不過(guò)的井下作業(yè)。起爆點(diǎn)不在后來(lái)傷亡最多的工作面，也不在受到探測(cè)儀重點(diǎn)監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時(shí)只起輔助作用的一段小巷道內(nèi)。當(dāng)時(shí)在那里作業(yè)的幾個(gè)工人正按計(jì)劃挪一臺(tái)風(fēng)機(jī)，檢修照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置，改動(dòng)電源線(xiàn)。如果他們嚴(yán)格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會(huì)產(chǎn)生火花，但是在龐雜的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，為了省力，在一些程序細(xì)節(jié)上偷懶的行為并不少見(jiàn)。

　　然而，死神沒(méi)有放過(guò)這次機(jī)會(huì)。違章電工和他的200多名工友一道遇難——又一次，受害者也是肇事者。

　　阜礦集團(tuán)多名礦工向記者承認(rèn)，在繁重的井下勞動(dòng)中，工人安全意識(shí)松懈，心存僥幸，不嚴(yán)守操作規(guī)程的情況相當(dāng)普遍，只不過(guò)多數(shù)未導(dǎo)致嚴(yán)重后果罷了。

　　“這不難理解，”國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組顧問(wèn)、中國(guó)工程院院士周世寧分析這次違章行為時(shí)說(shuō)，“井下配電所離那里上千米遠(yuǎn)，按照操作規(guī)程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那里去調(diào)整電源線(xiàn)，再回配電所合上電閘，再跑回來(lái)調(diào)試。井下通訊不便，在檢修過(guò)程中，他可能要這樣跑上幾個(gè)來(lái)回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。而直接帶電操作，行不行一看便知。”

　　“細(xì)節(jié)決定成敗”，對(duì)煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無(wú)數(shù)看似普通的細(xì)節(jié)之中。記者在采訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，孫家灣礦的安全制度并非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒(méi)有管住井下日常生產(chǎn)中的大量違章行為。再完善的安全措施，如果在一線(xiàn)工人手里得不到落實(shí)，就等于一紙空文。特別是在這個(gè)每年發(fā)生礦震2000多次的高瓦斯礦井里，竟然出現(xiàn)井下帶電作業(yè)這樣的嚴(yán)重違章行為，可見(jiàn)其管理的疏漏。

　　本來(lái)有機(jī)會(huì)可能挽救那兩百多條生命

　　至少有兩個(gè)機(jī)會(huì)，有可能阻止這次災(zāi)難的發(fā)生。

　　其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測(cè)儀下井，在井下作業(yè)前先把周?chē)�環(huán)境檢測(cè)一遍，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)就應(yīng)當(dāng)立即停止作業(yè)，而他恰恰沒(méi)帶便攜儀，檢修時(shí)也就不會(huì)察覺(jué)身邊瓦斯?jié)舛纫堰_(dá)到爆炸臨界值。國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不僅這個(gè)電工沒(méi)帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。

　　其二，在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有11分鐘間隔。在此期間，如果及時(shí)斷電，就不會(huì)產(chǎn)生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡。

　　在那11分鐘里發(fā)生了什么？國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說(shuō)：“監(jiān)測(cè)儀器已經(jīng)發(fā)出了瓦斯?jié)舛瘸�限的警�?bào)，但監(jiān)測(cè)中心的值班人員沒(méi)有果斷下令斷電，因?yàn)樗麤](méi)有這個(gè)權(quán)限，他必須逐級(jí)向上匯報(bào)，請(qǐng)示值班礦長(zhǎng)，而領(lǐng)導(dǎo)則指示他再查一下，什么原因造成的，他再把電話(huà)打到井下……這一個(gè)循環(huán)下來(lái)，十幾分鐘就過(guò)去了。”

　　多位專(zhuān)家指出，煤礦的調(diào)度室本應(yīng)是井下生產(chǎn)的指揮部，但是目前包括孫家灣礦在內(nèi)的不少煤礦，調(diào)度員只能充當(dāng)一個(gè)“傳聲筒”，沒(méi)有指揮權(quán)和決策權(quán)。因?yàn)橐粩嚯娋蜁?huì)導(dǎo)致井下停產(chǎn)，會(huì)給煤礦帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，這個(gè)責(zé)任礦領(lǐng)導(dǎo)才負(fù)得起。這是“生產(chǎn)優(yōu)先”型管理體制的弊端之一。

　　“人海戰(zhàn)術(shù)”造成重大傷亡

　　規(guī)模頂多只能算個(gè)中型煤礦的孫家灣礦，怎么能一次死那么多人？國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組專(zhuān)家的一致看法是，井下作業(yè)人員過(guò)多。出事當(dāng)天，該礦井下礦工竟有574人。僅150多米長(zhǎng)的3315工作面就有70多人，相當(dāng)于不到兩米一個(gè)人，事發(fā)后全軍覆沒(méi)。

　　周世寧認(rèn)為這是典型的“人海戰(zhàn)術(shù)”。他說(shuō)，這種工作面，以這個(gè)礦的機(jī)械化程度來(lái)看，只要十幾個(gè)人就夠了。

　　解釋這種狀況時(shí)，當(dāng)?shù)卣�府一位�?fù)責(zé)人說(shuō)，阜新是個(gè)貧困地區(qū)，下崗職工多，而煤炭資源又趨于枯竭，煤礦正在萎縮，所以只好“兩個(gè)人的飯三個(gè)人、四個(gè)人吃”。

　　這也許是一個(gè)客觀原因，但只是問(wèn)題的一面。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說(shuō)：“正常來(lái)說(shuō)，煤礦的開(kāi)采、掘進(jìn)、維修各工種應(yīng)該在時(shí)間和空間上分開(kāi)，交替作業(yè)。而孫家灣礦工作面安排得過(guò)于密集，在這種情況下，巷道受開(kāi)采影響太大，不得不經(jīng)常維修；另外，這個(gè)礦的開(kāi)采和掘進(jìn)安排得也非常緊張。這樣，在一個(gè)本來(lái)只應(yīng)有一個(gè)工種的狹窄區(qū)域里，就出現(xiàn)了多工種人員同時(shí)作業(yè)的局面。”

　　孫家灣礦為什么把生產(chǎn)安排得這樣緊張？主要目的還是追求產(chǎn)量。這一點(diǎn)，記者在采訪(fǎng)中得到了佐證。

　　多位遇難礦工家屬反映，今年春節(jié)，孫家灣礦只放了礦工一天假。節(jié)前還預(yù)先扣了每名礦工300元錢(qián)，如果春節(jié)期間誰(shuí)不出勤，就從這里面扣錢(qián)，曠一天工扣100元。遇難礦工邱戰(zhàn)瑞的兒子邱巍說(shuō)：“我爸每月才掙1000元左右，再扣錢(qián)就等于搶我們的飯，誰(shuí)敢不去？”

　　超產(chǎn)的隱患早已為災(zāi)難埋下伏筆

　　記者看到，在孫家灣煤礦的顯著位置上貼有“效益至上”的大幅標(biāo)語(yǔ)。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)趙鐵錘說(shuō)，這顯然沒(méi)有把“安全第一”放在首位，仍存在重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕安全的思想。

　　這個(gè)礦是否存在為了追求經(jīng)濟(jì)效益超能力組織生產(chǎn)的情況？接受采訪(fǎng)時(shí)，一位礦領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)，該礦設(shè)計(jì)能力是年產(chǎn)150萬(wàn)噸，2004年實(shí)際產(chǎn)量148萬(wàn)噸，并沒(méi)有超產(chǎn)。而記者從國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局了解到，由于部分安全系統(tǒng)布置不合理，該礦150萬(wàn)噸的設(shè)計(jì)產(chǎn)能至今未通過(guò)驗(yàn)收，其核定生產(chǎn)能力只有90萬(wàn)噸。

　　多位專(zhuān)家認(rèn)為，超產(chǎn)是這次強(qiáng)度并不太大的瓦斯爆炸造成慘重傷亡的主要原因之一。事發(fā)前，為了方便密集開(kāi)采，孫家灣礦在發(fā)生爆炸的3316工作面與鄰近的3315工作面之間打通了兩條不符合規(guī)定的聯(lián)絡(luò)巷道，致使兩個(gè)工作面沒(méi)有形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)。假如沒(méi)有這兩條巷道，3315工作面的137名死者中有相當(dāng)一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　其實(shí)，超產(chǎn)帶來(lái)的隱患早已為災(zāi)難埋下了伏筆。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局的官員這樣分析其間的邏輯關(guān)系：產(chǎn)量大幅增加，造成開(kāi)采和掘進(jìn)關(guān)系緊張；采掘關(guān)系緊張，導(dǎo)致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通風(fēng)系統(tǒng)；通風(fēng)系統(tǒng)有缺陷，對(duì)及時(shí)稀釋井下瓦斯?jié)舛仁欠浅２焕�的。再加上管理和技術(shù)上的問(wèn)題，極容易造成事故。

　　在具體生產(chǎn)層面，超產(chǎn)造成的安全意識(shí)松懈的情況更是觸目驚心。阜礦集團(tuán)一位不愿透露姓名的礦工說(shuō)：“有時(shí)候井下瓦斯量大了，工人們說(shuō)不干就不干？那可不敢，得聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)的。實(shí)際上井下領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)了也不算，他得聽(tīng)上面大領(lǐng)導(dǎo)的。要是因?yàn)橥咚沽看蟛怀雒毫耍�大領(lǐng)導(dǎo)就會(huì)責(zé)怪下來(lái)。”

　　應(yīng)培訓(xùn)3個(gè)月只培訓(xùn)3天

　　電工是煤礦的特殊工種，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，考試合格后方能持證上崗。而此次礦難違章作業(yè)引爆瓦斯的電工是礦上外包隊(duì)的民工，未經(jīng)培訓(xùn)，違章上崗。

　　在孫家灣礦從事日常井下作業(yè)的有兩個(gè)外包隊(duì)農(nóng)民工，共149人，在這次事故中遇難40多人。記者發(fā)現(xiàn)，礦上對(duì)這些工人實(shí)行由包工頭以包代管的管理方式，沒(méi)有簽訂用工合同，也缺乏安全培訓(xùn)。當(dāng)被問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題時(shí)，外包隊(duì)一位陳姓礦工頗有把握地說(shuō)：“上崗前礦上對(duì)我們都培訓(xùn)了，培訓(xùn)了整整3天呢。”他不知道，正式礦工下井前要培訓(xùn)3個(gè)月。

　　且不論礦工素質(zhì)，就連孫家灣礦的礦長(zhǎng)——58歲的宋佳木也只有小學(xué)文化，難以承擔(dān)起管理復(fù)雜礦井的職責(zé)，這是該礦管理不到位的重要原因之一。

　　對(duì)煤礦管理者而言，比素質(zhì)更重要的是責(zé)任心。當(dāng)被問(wèn)及對(duì)礦上加強(qiáng)安全生產(chǎn)有何建議時(shí)，多名礦工都說(shuō)：只要礦長(zhǎng)多下下井，安全生產(chǎn)就能搞好。孫家灣礦一位消火員說(shuō)：“防火其實(shí)并不難，關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)重視不重視。他們不身臨其境，就不會(huì)設(shè)身處地地替礦工安全著想。”

　　阜礦集團(tuán)要求各礦的正副礦長(zhǎng)每月下井不少于20次，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)每月下井要達(dá)到十二三次。然而，在出事的海州立井井口值班的一名職工告訴記者，礦長(zhǎng)們經(jīng)常下井是不假，但“一般也就是下去轉(zhuǎn)一圈，看看進(jìn)度就上來(lái)了”。

　　面對(duì)嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢(shì)，國(guó)務(wù)院以及各級(jí)管理部門(mén)早有文件，要求今年春節(jié)期間煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部下井，靠前指揮生產(chǎn)。而據(jù)阜新市委一位知情者介紹，阜礦集團(tuán)的董事長(zhǎng)梁金發(fā)出事時(shí)正在上海，他是獲知事故消息后，連夜趕回礦上。

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