“通過初步調(diào)查，我們可以發(fā)現(xiàn)這本是一起不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任事故！”
4月28日凌晨4時48分，膠濟(jì)鐵路線上相向行駛的T195次和5034次火車相撞，造成72人死亡，416人受傷。這是近10年來我國最為嚴(yán)重的鐵路交通事故。
截至本刊發(fā)稿時止，傷者已得到及時救治，鐵路以最快的速度恢復(fù)通車。
經(jīng)國家有關(guān)部門組成的調(diào)查組調(diào)查，這本是一場可以避免的悲劇。
睡夢中火車脫線相撞
躺在解放軍第148醫(yī)院骨科病床上的北京青年張實，已經(jīng)想不起自己是如何掙扎著爬出車窗的。右胳膊肘部粉碎性骨折，頸椎輕微錯位，頭上被撞出兩道傷口，所有的傷痛讓他至今談起4月28日的這場災(zāi)難時，仍不寒而栗。
這是中國鐵路史上一個黑色的日子。從北京開往青島四方的T195次列車4月28日凌晨4時48分行至膠濟(jì)鐵路淄博市周村與王村區(qū)間時，客車尾部第9至第17節(jié)車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次客車相撞，致使機(jī)車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。
“當(dāng)時天還是黑的，我在睡覺，車猛地把我晃醒了，然后停了下來，接著我就隨車滾下了路基。等我緩過神來時，只聽到車廂里呻吟聲、哭嚎聲一片，所有的設(shè)備、行李早已亂成一團(tuán)。”張實努力回憶說。
“我首先想到出差用的公文包，居然被我胡亂地摸到了，但手機(jī)已經(jīng)丟了。當(dāng)時本該在我側(cè)面的車窗已經(jīng)變成了天窗，也許是求生的力量實在很頑強(qiáng)，我只用左手就爬到了車頂。車廂里有一個人拿著一部手機(jī)哭喊著問道‘這是誰的’，我說是我的，拿過手機(jī)就向120求救。”
與張實同乘一列火車的王曉雨是一名前往青島找工作的23歲大學(xué)生，事發(fā)時在T195次7號硬座車廂，由于車廂沒有脫軌幸免受傷。他回憶說：“事故發(fā)生時車廂里大多數(shù)人都還在睡覺。突然火車有晃動，桌上的水瓶倒了，車廂先向左傾斜，然后又向右傾斜，傾斜角度都很大，左右晃了兩三次后，大半節(jié)車廂停電了，隨后車也停了下來。”
王曉雨說，一開始大家不知道是怎么回事，以為是臨時停車。過了十幾分鐘后，列車乘務(wù)員前來解釋說出了事故，請男乘客下車參與救援。在乘務(wù)員的組織下，他和一些乘客從17號車廂往外救人。當(dāng)時這節(jié)車廂翻在地上，車廂內(nèi)的物品一片狼藉，他們砸碎車窗玻璃后，有人鉆進(jìn)車廂，有人在外接應(yīng)。幾十分鐘后，正式的救援人員到達(dá)。
淄博中鐵二十局施工隊挖掘機(jī)司機(jī)聶元軍剛好在事故現(xiàn)場夜班施工，目睹了火車相撞的一幕：列車撞擊迸出的幾十米遠(yuǎn)火花，劃破了凌晨的夜空，T195次列車的幾節(jié)車廂瞬間被巨大的沖擊力擰成了螺旋狀……
可怕的轟鳴聲，讓附近的村民走出家門張望。淄博前坡村距離事故現(xiàn)場僅數(shù)百米，48歲的張克剛和從睡夢中驚醒的50多名村民最早趕往事故現(xiàn)場。
經(jīng)核查，“428”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故發(fā)生時，5034次列車上有乘客1620人，乘務(wù)員44人；T195次列車上有乘客1231人，乘務(wù)員35人。事故共造成了72人死亡，416人受傷。
膠濟(jì)鐵路大救援
火車傾覆后，不少受傷乘客用手機(jī)求救，站在車頂?shù)膹垖崍缶缶褪チ艘庾R，已經(jīng)接到報警的救援人員正在趕來的途中。一場持續(xù)了二十多個小時的大救援隨即展開。
最早接警的淄博市醫(yī)療急救指揮中心立即調(diào)度全市120急救站，距離事故現(xiàn)場最近的急救站1分18秒后就發(fā)出第一輛救護(hù)車。山東省委、省政府接報后，省委書記姜異康、省長姜大明立即要求地方政府全力協(xié)助組織救援。山東省政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場。
受黨中央、國務(wù)院委托，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理張德江28日上午緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援和善后工作，到醫(yī)院看望慰問傷員，對遇難者表示哀悼，向傷亡者親屬轉(zhuǎn)達(dá)黨中央、國務(wù)院的關(guān)懷。
為確保傷員得到及時救治，山東省衛(wèi)生廳、淄博市衛(wèi)生局分別啟動醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案。所有部署指向一個目標(biāo)：讓每一個危急的生命得到迅速有效地救治，最大限度減少生命付出。
預(yù)案啟動后，淄博市各醫(yī)療急救站的70多部救護(hù)車緊急奔赴事故現(xiàn)場，消防、公安、武警官兵也從淄博各地火速向事故救援現(xiàn)場集結(jié)。
比正式救援人員早到的張克鋼和其他村民們一起，用手中的鐵鍬砸碎車廂玻璃，將困在車?yán)锏某丝蜖I救出來。他一連砸碎了三個車窗，和其他村民一起將傷員架到路口，等待救援人員趕到。隨后又和鄉(xiāng)親們將受傷嚴(yán)重的乘客抬到路邊，一口氣跑了十幾趟。一些傷勢較輕的乘客也自發(fā)組織起來，用臥鋪車廂的被褥、毛毯作擔(dān)架，往外抬傷者。
隨后趕到現(xiàn)場的救援人員為眼前的情形所震驚：部分車廂滑下五六米高的路基側(cè)翻在地、被甩出車廂的尸體、掙扎呼救的傷病乘客、浸染鮮血的衣被……還有不少早已逃離車廂的乘客因為凌晨的寒冷裹著被子在列車不遠(yuǎn)處相互依偎取暖。
“搶時間就是搶生命！”鐵路、武警、公安、消防、醫(yī)護(hù)等救援人員各司其職，緊張忙碌，從傾覆的車廂里扒尋乘客，搜到受傷人員立即用擔(dān)架抬到救護(hù)車送往醫(yī)院救治。為保證救護(hù)車輛及時通暢，淄博市實行交通管制，進(jìn)出事故現(xiàn)場只允許搶險救護(hù)車輛進(jìn)出。
“對重傷員，要采取一切必要措施避免死亡，爭取不殘或輕殘，最大限度地避免終身殘疾。”山東省衛(wèi)生廳廳長包文輝要求，“對于輕傷員，也不能麻痹大意，防止出現(xiàn)不應(yīng)有的事故。”
意識已經(jīng)不清的張實被救起后，被送到解放軍第148醫(yī)院實施急救，主治大夫骨科二區(qū)主治醫(yī)師溫立升用了3個小時對他骨折的右肘實施手術(shù)。與此同時，其他和張實一樣需要緊急治療的傷員陸續(xù)被及時送至淄博各個醫(yī)院，得到了及時救治。
截至4月28日中午，淄博市一共啟動了34家救助站、130輛次救護(hù)車，在現(xiàn)場救治的醫(yī)療專家、醫(yī)護(hù)人員有700多人，共有19家醫(yī)院收治傷員400多人。來自淄博各界的熱心人士踴躍義務(wù)獻(xiàn)血、捐款。
在醫(yī)院救死扶傷的同時，對膠濟(jì)鐵路線受損路段的大搶修同時開始。到29日凌晨2時16分，中斷20多個小時的膠濟(jì)鐵路正式恢復(fù)通車。
一場本可避免的悲劇
在傷員得到及時救治、膠濟(jì)線恢復(fù)通車后，29日10時，國務(wù)院“428”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立，事故調(diào)查處理工作全面展開。
此前一天，濟(jì)南鐵路局兩名主要黨政負(fù)責(zé)人被就地免職，接受審查。
隨著調(diào)查的深入和對原因的進(jìn)一步追蹤，人們發(fā)現(xiàn)，這是一場本來可以避免的事故。
國務(wù)院事故調(diào)查組組長、國家安監(jiān)總局局長王君說，這是一起典型的責(zé)任事故。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴(yán)重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達(dá)到每小時131公里。
“通過調(diào)閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)看，該列車實際運行速度較規(guī)定每小時超速51公里。”29日，剛剛被任命為濟(jì)南鐵路局局長的耿志修介紹說，28日凌晨，這列火車第9至第17節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側(cè)。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊。
按照國際航空領(lǐng)域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查。那么，這些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭，就會成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因，王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現(xiàn)場管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒有得到真正落實。
耿志修29日坦承，從初步分析來看，這起事故暴露出了“濟(jì)南鐵路局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴(yán)肅”等一系列問題。
據(jù)介紹，濟(jì)南鐵路局4月23日印發(fā)《關(guān)于實行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，這一重要文件，距離實施時間28日0時僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。這一文件發(fā)布后，在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟(jì)南局又發(fā)布了一個調(diào)度命令，取消了多處限速命令（其中包括事故發(fā)生段），導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據(jù)4月26日的調(diào)度命令，盲目修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。
文件傳遞及調(diào)度命令傳遞混亂，這給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續(xù)……
濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機(jī)反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，4月28日4時02分濟(jì)南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。與此同時，北京鐵路局在沒有接到濟(jì)南鐵路局4月23日的文件、也未確認(rèn)限速條件情況下，就盲目修改運行監(jiān)控器芯片；機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時機(jī)。
安全生產(chǎn)警鐘長鳴
截至5月2日18時，經(jīng)法醫(yī)鑒定和DNA檢測，確認(rèn)“428”膠濟(jì)鐵路客車相撞特別重大交通事故遇難者人數(shù)為72人，且全部經(jīng)遇難者家屬辨認(rèn)。經(jīng)過治療，在這次事故中受傷的416人中，已有63人出院。部分遺體已經(jīng)火化，相關(guān)賠償工作正在進(jìn)行過程中。
對這起事故的調(diào)查處理，國務(wù)院事故調(diào)查組表示，要在進(jìn)一步查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況、經(jīng)濟(jì)損失等情況的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任、重要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定，嚴(yán)肅追究事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
按照部署，事故調(diào)查組還要總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對性和可操作性的防范整改措施。“不放過任何一個環(huán)節(jié)、不放過任何一個細(xì)節(jié)。”王君表示，要通過查閱原始資料、現(xiàn)場勘察、實物檢測、檢查列車監(jiān)控記錄裝置、詢問當(dāng)事人、走訪相關(guān)人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準(zhǔn)、摸實。
他著重指出，要深刻吸取事故教訓(xùn)，鐵路部門要認(rèn)真查找導(dǎo)致事故發(fā)生的深層次原因，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，確保鐵路運輸安全。
目前，鐵道部黨組已對濟(jì)南鐵路局原有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行免職審查。在4月29日凌晨5點召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現(xiàn)在起開展為期4個月的安全生產(chǎn)大反思大檢查活動。（文/《瞭望》新聞周刊記者）
來源：《瞭望》新聞周刊
安全文化網(wǎng) www.zltai.com