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　　按照國(guó)際航空領(lǐng)域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個(gè)征兆背后還會(huì)有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對(duì)“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查。那么，這些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭，就會(huì)成為下一次重大事故的隱患。

　　就此次列車相撞的原因，王君說，這充分暴露了一些鐵路運(yùn)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問題。同時(shí)也反映了基層安全意識(shí)薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒有得到真正落實(shí)。

　　耿志修29日坦承，從初步分析來看，這起事故暴露出了“濟(jì)南鐵路局對(duì)施工文件、調(diào)度命令管理混亂，以文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴(yán)肅”等一系列問題。

　　據(jù)介紹，濟(jì)南鐵路局4月23日印發(fā)《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，這一重要文件，距離實(shí)施時(shí)間28日0時(shí)僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對(duì)外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。這一文件發(fā)布后，在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟(jì)南局又發(fā)布了一個(gè)調(diào)度命令，取消了多處限速命令（其中包括事故發(fā)生段），導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據(jù)4月26日的調(diào)度命令，盲目修改了運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。

　　文件傳遞及調(diào)度命令傳遞混亂，這給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。危險(xiǎn)步步緊逼，但錯(cuò)誤仍在繼續(xù)……

　　濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機(jī)反映現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí)，4月28日4時(shí)02分濟(jì)南局補(bǔ)發(fā)了該段限速每小時(shí)80公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對(duì)最新臨時(shí)限速命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。與此同時(shí)，北京鐵路局在沒有接到濟(jì)南鐵路局4月23日的文件、也未確認(rèn)限速條件情況下，就盲目修改運(yùn)行監(jiān)控器芯片；機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)。

　　安全生產(chǎn)警鐘長(zhǎng)鳴

　　截至5月2日18時(shí)，經(jīng)法醫(yī)鑒定和DNA檢測(cè)，確認(rèn)“428”膠濟(jì)鐵路客車相撞特別重大交通事故遇難者人數(shù)為72人，且全部經(jīng)遇難者家屬辨認(rèn)。經(jīng)過治療，在這次事故中受傷的416人中，已有63人出院。部分遺體已經(jīng)火化，相關(guān)賠償工作正在進(jìn)行過程中。

　　對(duì)這起事故的調(diào)查處理，國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組表示，要在進(jìn)一步查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況、經(jīng)濟(jì)損失等情況的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任、重要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定，嚴(yán)肅追究事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

　　按照部署，事故調(diào)查組還要總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對(duì)性和可操作性的防范整改措施。“不放過任何一個(gè)環(huán)節(jié)、不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)。”王君表示，要通過查閱原始資料、現(xiàn)場(chǎng)勘察、實(shí)物檢測(cè)、檢查列車監(jiān)控記錄裝置、詢問當(dāng)事人、走訪相關(guān)人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準(zhǔn)、摸實(shí)。

　　他著重指出，要深刻吸取事故教訓(xùn)，鐵路部門要認(rèn)真查找導(dǎo)致事故發(fā)生的深層次原因，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，確保鐵路運(yùn)輸安全。

　　目前，鐵道部黨組已對(duì)濟(jì)南鐵路局原有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行免職審查。在4月29日凌晨5點(diǎn)召開的全國(guó)鐵路電視電話會(huì)議上，鐵道部決定，從現(xiàn)在起開展為期4個(gè)月的安全生產(chǎn)大反思大檢查活動(dòng)。（文/《瞭望》新聞周刊記者）

　　來源：《瞭望》新聞周刊

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