2008年11月6日13時13分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車間崗位操作工陳思宏在巡檢時，發(fā)現(xiàn)東北煉化工程公司--撫順工建分公司第四分公司儀表車間儀表維護工趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內(nèi)，立即報駐廠急救中心進行搶救，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

　　一、事故單位概況

　　撫順工建分公司第四分公司儀表車間，負責(zé)腈綸廠的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有人員6名。事發(fā)當(dāng)日出勤人員2名為趙鵬宇、李英。班長帶薪休假，2人串休，1人夜班。當(dāng)班人員李英在10：00—11：00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據(jù)。

　　二、丙烯腈裝置介紹

　　丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。

　　裝置由原中石化蘭州設(shè)計院設(shè)計，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)產(chǎn)9.2萬噸/年。

　　三、事故經(jīng)過：

　　1、2008年11月6日10時05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計儀表測量值不準(zhǔn)，打電話向工建四公司儀表維護人員報修，儀表維護工趙鵬宇接電話后于10時20分到現(xiàn)場查看情況。

　　2、13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳思宏在巡檢時發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內(nèi)，立即報駐廠急救中心進行搶救，對事故現(xiàn)場進行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

　　四、事故傷亡情況：

　　死亡1人。趙鵬宇，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進撫順工建分公司第四分公司儀表車間，儀表維護工。

　　五、初步原因分析：

　　直接原因：

　　趙鵬宇違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

　　事故后，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)用事發(fā)當(dāng)日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對事故當(dāng)日有關(guān)人員進行詢問調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙鵬宇在10時20分對AA-1202PH計儀表進行處理時導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

　　氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性。可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。

　　管理原因：

　　1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨一人、無人監(jiān)護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。

　　2、對合成泵房內(nèi)AA-1202PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。

　　3、AA-1202PH計儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

　　六、事故暴露出的問題及應(yīng)吸取的教訓(xùn)

　　1、反違章禁令貫徹落實不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒有行之有效的措施來制止。

　　2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。

　　3、對作業(yè)區(qū)域危險認(rèn)識不足，風(fēng)險識別不細致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進行檢修作業(yè)時，危害識別不全面，對風(fēng)險的辨識、認(rèn)知能力有限。