煤工塵肺(coalworker Spneumoconiosis CWP)

    (一)概述

    煤礦工人接觸粉塵的種類決定其塵肺病變的性質。在巖石掘進工作面工作的工人，包括鑿巖工及其輔助工，接觸游離Si02含量較高的巖塵，如果沒有做過采煤工，或者從事采煤的時間很短，其所患塵肺稱之為矽肺。病理上有典型的矽結節改變。采煤工作面工人，包括采煤機手、回采工、煤倉裝卸工等，接觸游離Si02含量較低的煤塵，其所患塵肺稱之為煤肺，病理上可看到煤塵細胞灶、煤塵纖維灶及灶性肺氣腫。如果煤礦工人的工種不固定，既做掘進，也做采煤，他們接觸巖、煤兩種粉塵，其塵肺在病理上往往兼有矽肺及煤肺的特征，可看到煤矽混合病變及灶性肺氣腫，這類塵肺可稱之為煤矽肺，是我國煤工塵肺最常見的類型，在我國的塵肺診斷標準中，把煤肺與煤矽肺統稱煤工塵肺。

    (二)臨床表現

    1．癥狀

    該病發展緩慢，可長期五任何癥狀，常在接塵后10～12年才發展成工期煤工塵肺。此時可有咳嗽、咳痰等一般慢性支氣管炎的癥狀，多數在定期胸片檢查時發現有早期煤工塵肺。即使在胸片上已有較明顯的改變時，有的病人仍可自感良好，保持一定的體力和勞動能力。肺氣腫較明顯的病人可有氣道阻塞癥狀。當病變發展，出現大塊纖維化時呼吸困難癥狀日益加重，如大塊纖維化形成空洞，則可咯出大量墨汁樣痰，并發急性感染時可咯出大量膿性痰。晚期病人易繼發肺源性心臟病、心力衰竭、缺氧和二氧化碳潴留等癥狀。

    2．體征

    早期多無明顯體征，當發生大塊纖維化后可出現桶狀胸和(或)杵狀指，叩診胸部呈鼓音，聽診呼吸音減低甚至消失。

    3．并發癥

    (1)慢性支氣管炎和肺氣腫。此為煤工塵肺的主要并發癥，尤其多見寸：吸煙的工人中。在單純煤工塵肺中—般多無癥狀，如有嚴重的呼吸困難，常是由于合并慢性支氣管炎或(和)肺氣腫的結果。

    (2)肺結核。煤工塵肺和肺結核之間有密切的關系，肺結核可發生在診斷塵肺之前或之后，都稱為塵肺結核。肺結核是煤工塵肺最常見的并發癥，其并發率隨塵肺期別增加而上升。根據報道有煤工塵肺的工人并發肺結核的發生率要比無塵肺工人高7倍以上，比一般城市居民要高10倍以上，煤工塵肺并發肺結核后其癥狀要比單純塵肺更為嚴重，如塵肺結核咯血率為71．8％，而單純煤工塵肺僅為19．1％。另外，呼吸道感染、大咯血、氣胸、肺心病和呼吸衰竭等的并發癥的發生率也都要比無結核的單純塵肺高。煤工塵肺結核的痰菌檢出率也較單純肺結核低，而且用抗結核藥物治療的效果也較差，用一線藥物治療3～8年后仍有23％～67％的病例惡化。塵肺一旦并發肺結核后將促進塵肺進展，而結核也更易惡化。

    (3)類風濕性關節炎。以煤工塵肺合并類風濕性關節炎為主要表現的類風濕病，稱為類風濕塵肺。Caplan首先在51例有類風濕性關節炎的塵肺病人中發現25．5％的病人肺部有多發性圓形結節，故類風濕塵肺也稱Caplan綜合征。國內報道3．76％的煤工塵肺合并類風濕性關節炎，比普通人群高7～9倍。類風濕塵肺的病因和發病機制不明，其結節直徑在3～20mm，可大至 50mm，結節中部呈黑色、灰白和黃色交替排列的環帶，它們分別由煤塵、壞死組織等構成。鏡下觀察由巨噬細胞、多形核白細胞、纖維母細胞和多核巨細胞組成。結節周圍有膠原纖維、纖維母細胞環繞，附近的動脈有動脈內膜炎，并有大量漿細胞。

    典型的類風濕塵肺應符合下列條件，即有塵肺，肯定的類風濕性關節炎及胸片上相應的X射線表現，類風濕因子則可為陽性或陰性。典型的X射線表現為肺內出現類圓形結節，直徑在 0．5～5cm，可為單發，但更多的為多發，外帶和下肺較多，邊緣清楚，密度較均勻，結節可在較短時間內發生，很快消失或長期不變，有時幾個結節發生融合，形成大塊，并可發生空洞或鈣化，常被誤認為Ⅲ期塵肺。結節的出現可在關節炎發作前或后，但在出現關節炎后病情常迅速發展。不典型的結節則表現為大小不等的圓形和不規則形小陰影同時出現，小陰影密集等，診斷較困難。

    (4)肺癌。早期文獻認為煤礦工人肺癌死亡率低于常人的肺癌死亡率，可能與含塵的肺免疫功能增強有關。以后的報道否定了上述觀點，但也未發現煤工塵肺會使肺癌發病率增加。有關煤工塵肺和肺癌的關系尚無定論，有待繼續研究。

    (三)胸部X射線表現

    (1)單純煤工塵肺。由于早期單純煤工塵肺常無癥狀，診斷必須根據在職業史支持下的胸部X射線來取得。X射線表現包括0．5～10mm大小的圓形和不規則形小陰影。其中以圓形小陰影為多，但在2／3的以圓形小陰影為主的煤工塵肺中出現或多或少的不規則形小陰影，15％～ 25％為單純的不規則形小陰影。煤工塵肺中的圓形小陰影傾向于中央密度較高而邊緣較模糊，少數病人可發生中心鈣化。雖然國外不少報道認為圓形小陰影以中下肺野分布為多，但國內報道還是以中上肺野為多見。當并發結核后形成塵肺結核結節，圓形小陰影可較快地增大，邊緣也變得更為模糊。在并發嚴重肺氣腫后肺野內的小陰影密集度也會降低。

    (2)復雜煤工塵肺。胸片上出現PMF時稱為復雜煤工塵肺。從單純煤工塵肺進展至復雜煤工塵肺至少需5年。大陰影多位于上肺野，外緣較光滑，與胸壁之間相距幾厘米，當發生纖維收縮后可發生上葉瘢痕型萎陷，肺門向上移位，而大陰影則向肺門方向移位。大陰影周圍可發生瘢痕旁型肺氣腫，兩下葉可發生肺氣腫甚至肺大泡，而致肺野內小陰影數量減少。煤工塵肺胸片上的大陰影和病理上的PMF有相關性，但約1／3胸片上的大陰影未能在病理上被證實為PMF，其中1／4為Caplan結節、結核瘢痕和腫瘤，而22％病理上的大陰影在胸片上未被診斷，其中半數被診斷為腫瘤、結核等其他肺部異常。

    (四)鑒別診斷

    許多非職業性的原因而導致疾病胸片上的表現可和單純煤工塵肺混淆，其中常見的有結節病、二尖瓣狹窄致含鐵血黃素沉著癥、肺轉移瘤，各種病毒、細菌、霉菌感染等。結節病的肺門或(和)縱隔淋巴結腫大較塵肺為大，二尖瓣狹窄致含鐵血黃素沉著癥的致密性小結節不易和塵肺的小陰影區別，但心臟外形有助于二尖瓣狹窄的診斷，粟粒型肺結核和粟粒型肺轉移瘤的病人則有較嚴重的臨床表現。

    需要和復雜煤工塵肺區別的是肺結核和肺癌。在煤工塵肺病人的上肺部見到較小的大陰影時不易和肺結核區別，如病人的胸片上的小陰影的密集度在2級以上，又無相應的癥狀和體征時，要多考慮為大陰影。較早期的肺癌可和一側性的大陰影相似，但較小的一側大陰影多位于—卜肺，邊緣不如肺癌規則，而且較模糊。復雜煤工塵肺的雙側大陰影與肺癌較易區別。