控因才能摘果--治理正已烷職業病中毒
調研認為，從博德因果關系理論出發，用現代安全管理的觀點，提出落實企業主體管理責任，通過強化安全衛生管理，加強對人的不安全行為、物的不安全狀態兩方面控制，能有效督促作業者按照操作規程作業，改善作業現場的物料、防護設施、作業環境等。
他們還提出了建議。
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深圳市自1996年確診第一例職業性慢性正己烷中毒，據2010年正己烷危害檢測結果顯示，僅以深圳市存在或產生正己烷的企業有1378家，接觸正己烷職業人員22286人。
一、正已烷職業病中毒情況
1、正已烷消耗量急劇上升
前些年，三苯、三氯乙烯、二氯乙烷等有機溶劑的事故報道較多，也正是國家對毒性程度較大的危險化學品強化管理的結果，目前此類毒性大的有機溶劑中毒事故有所下降。
具有良好活性的正已烷（C6H14），經常用來作清潔劑使用，在手機顯示屏的清潔作業中，傳統上習慣用酒精擦拭，酒精的揮發約需10秒左右/次，而使用正己烷僅需1-2秒/次就可揮發；在制鞋業用膠方面，多數制鞋企業都選用正己烷代替苯作黏膠劑溶劑。正己烷作為一種高效、經濟的清潔劑、稀釋劑，被廣泛地用在電子，印刷、制鞋、制膠、皮革和工業清洗等多個領域，正已烷屬低毒類化合物，但其毒副作用卻被忽略，故其危險性已等同于高毒性物質，也凸顯了正已烷職業中毒事故陡升的一個原因。
正已烷具高揮發性和高脂溶性，它的理化性質，決定了可能產生的傷害，它的使用效果及它的產品價格極具優勢，對比其他類溶劑，企業沒有使用其他替代物料的積極性，也是使用量急劇加大的重要原因。
我國是公認的制造業大國，制造業在拼環境、拼能源、拼人口紅利的同時，職業病防治工作的后遺癥嚴重拖累了經濟建設，并到了不得不重視的地步。 從2005年-2008年平均發病約13000例急劇上升到2010年-2013年的平均發病約28000例，且慢性中毒初始階段具有隱匿性、遲發性，防治工作任重而道遠。根據衛生部提供的數據，我國現有約1600萬家企業存在著有毒有害作業場所，約2億勞動者在從事勞動過程中遭受不同程度的職業病危害，涉及三十多個作業，廣泛存在于傳統工業、新興產業以及第三產業中。
2、正已烷職業中毒事件頻頻發作
近年來，隨著產業結構發生改變，職業病中毒由重金屬中毒為主轉到有機溶劑中毒為主。就廣東省而言，有機溶劑中毒已成為職業病中威脅最大的病種之一，每年都有百余例新發患者，尤以苯、正己烷、三氯乙烯中毒為主，且正己烷中毒事故為多見。
在20世紀90年代以前，我國正己烷中毒案例從未見報道。1990年朱汝惠、姚玉蓮曾報道大連某油脂廠6例急性中毒案例，原因是接觸的豆油浸出液中正己烷含量達74%。深圳市自1996年至今有超過300例中毒病例，已成為深圳市發病人數最多的職業病之一。據東莞市職業病防治中心從2014年3月3日至3月20日期間先后接診來自兩家企業的9名患者，他們均屬群發性慢性正己烷中毒。
中毒事件多發在電子器件清潔類、化工類、制鞋類、箱包類等企業的接觸或受正己烷影響的作業員工。隨著正己烷被大量使用，正己烷的毒副作用愈來愈被凸顯出來，給勞動者的身體造成嚴重危害，也給企業帶來巨大的經濟損失。
表2.國內企業正己烷中毒案例統計表（部分）
時間 發生中毒事故企業 中毒人數 中毒原因 1. 1988年12月 大連市某油脂廠 6人 接觸正己烷溶劑及混合正已烷等烴類溶劑。 2. 1996年8月 深圳市龍崗區某電子廠 56 3. 2000年9月 東莞冠泰花紙有限公司印刷車間 8 4. 2001年7月 深圳市福永鎮新日東電子廠 26 5. 2002年1月 福建省泉州市某鞋廠 4 6. 2002年6月 東莞市安加鞋廠 13 7. 2002年5月 浙江省溫嶺市某鞋廠 2 8. 2003年5月 廈門市翔安區某體育用品公司 1 9. 2003年6月 上海南匯區某體育用品公司球膽車間 20 10. 2003年9月 上海市金山區某中日合資公司 5 11. 2003年11月 深圳市某晶片電子廠晶片清洗車間 26 12. 2004年9月 江蘇昆山景嘉電子公司 6 13. 2005年5月 黑龍江省綏化市某鞋廠 2 14. 2006年3月 蘇州市吳中區協通電子材料有限公司 9 15. 2008年3月 蘇州吳江瑞儀光電有限公司沖壓車間 6 16. 2010年5月 蘇州建聯（中國）科技有限公司 47 17. 2012年7月 浙江省臺州市溫嶺某鞋廠 6 18. 2012年8月 東莞市黃江鎮方泰華威有限公司 34 19. 2014年3月 東莞市嘉鎂光電科技有限公司 12 20. 2014年3月 東莞市旭頂光電科技有限公司 10
3、正己烷職業中毒事故原因分析
正己烷等有機溶劑對勞動者造成職業危害的嚴重性已經引起政府及多方的高度重視，國家新修訂的《職業病防治法》頒布，更是將職業病危害治理提到了新的高度。
本文運用博德因果關系理論分析了正已烷職業中毒事故的直接原因是人的不安全行為、物的不安全狀態；間接原因包括與工作者有關的因素；分析了管理缺陷。
博德的事故因果連鎖過程有五個因素：
圖1.博德事故因果鏈
從現代安全管理的角度出發，通過改善管理的缺陷，能有效改善作業現場的物料、機械設施、作業環境等，能有效督促作業者按照操作規程作業。
1、管理缺陷
1）企業未落實職業病防治主體責任，管理組織不健全，未定專人管理，無規章制度，缺操作規程、對職業安全健康工作漠視消極，沒有職業病危害單位應急救援措施等。
2）多數企業由于技術及經濟問題沒有做好防護設施建設，有的是職業衛生防護設施的不足，或職業衛生防護設施使用不正常，如1996年8月深圳市龍崗區某電子廠56人正己烷中毒事故中，該公司清洗車間一側的墻上僅有幾臺排風扇；調研中，也發現有的企業作業員工怕麻煩，沒有打開通風設施的。
3）調研中發現，員工到企業的三級安全教育基本手續缺失，致使員工不知道安全生產重要性，不知道企業的危險源和職業危害防護要點。
4）企業缺少職業健康教育和培訓，作業人員缺乏對有毒有害物質的辨識能力，不能掌握本崗位使用有機溶劑或類似正己烷的混合有機溶劑的物化性質，員工對工作環境中存在的危害因素、防范措施和事故應急措施等知之甚少。
5）現場管理：作業崗位醒目位置沒有設置職業病危害公告欄和職業危害警示標識。有些企業故意不將工作場所職業病危害、防護措施如實告知勞動者，有的甚至用數字代碼代替危險化學品，員工根本不知道接觸的是什么物質。某次對企業的檢查時，臺資企業老板對一位老工程師說，老先生，你過來！我告訴你，到了車間不能亂說什么二甲苯有害的。我們的工程師當即明確對他說，使用危險化學品必須對員工如實告知，必須對員工專題培訓、專項防護，否則是違法行為！
6）職業危害現場管理不到位，不少企業沒有安排人員管理或用兼職人員管理，結果是不“見”不管，“見”了也不管。
7）對作業人員的職業健康體檢及職業衛生檔案管理多數未落實。
8）用人單位違反《勞動法》，有些企業在招工困難時和暑假時段，會私自招聘未成年工或童工上崗進行正已烷作業，這些人因為年齡小涉世不深、文化水平低，加上企業故意不說清楚，他們的自我保護意識不強，極容易造成不可逆的傷害和永久的遺憾。
2、間接原因：
間接原因主要表現為廠房設計不合理，工藝設計不合理，生產設備存在缺陷，安全設施或安全裝置失效，防護用品不符合要求，無報警裝置等。
1）部分企業建設初期三同時工作未做好（租用廠房時考慮不周，或以后新增加的使用正已烷的工藝），留下了的后遺癥。
2）作業環境不能滿足要求，包括廠房設計時未考慮到正已烷工藝技術的需要。多數作業場所存在通風不足的問題，特別是有企業租用的農民房作車間，這些建筑物無論在平面設計、通風排毒、防火安全等方面均存在不同程度的隱患。不能達到整體通風換氣的效果，作業場所有害氣體不能及時排除，造成正己烷中毒在所難免。
3）設備、管道、包裝物及用具跑冒滴漏等。
4）發放的勞動防護用品不符合要求，不少企業就是發了一次性口罩，有的使用了較長時間未予以更換活性炭濾芯。
5）正己烷大量使用，當車間密閉或通風不良時，正己烷蒸氣不斷蓄積，封閉的空間往往會很快超過職業限值，若不能有效通風換氣，則對作業人員產生危害，輕者導致作業人員頭昏、頭痛，重者身體乏力麻木，行走困難等中毒癥狀，甚至可導致終身癱瘓。
6）大多數發生正己烷中毒事故的企業車間內都沒有安裝有毒氣體濃度報警裝置，車間有毒氣體濃度得不到有效控制。
7）企業安全衛生管理制度不健全及操作規程不明確。
3、直接原因
人的不安全行為或物的不全狀態是造成事故的直接原因，但直接原因只是深層次原因的表征。人的不安全行為包括不嚴格按照操作規程進行作業，不使用職業衛生設施（調研中發現過此現象，員工怕麻煩），不按規定佩戴個人防護用品、無意或有意的任性違章行為、對管理行為的逆反心理等。
物的不安全狀態包括正已烷的理化特性及現場的工作物件布置等。
4、事故與損失
若系統控制出差誤，人體或物體與超過其能夠承受的能量接觸，造成工傷、職業病、精神創傷等及設備設施損壞、停產等稱為事故，事故后的直接損失、間接損失統稱損失。
二、企業努力控制正已烷危害源頭與治理措施
人是最重要的生產力，發展生產是為了改善我們的生活，現在職業危害事故傷害了人，傷害了我們的根本利益，要清楚地認識到社會不消滅事故，事故必然嚴重拖累人類社會發展。
通過博德因果連鎖理論分析，正已烷職業中毒事故的原因清楚了，就能夠為預防正己烷中毒提供有效的方法。治理正己烷職業中毒必須從源頭上預防，就要從實際做起，糾正用人單位的管理缺陷，加強對人的不安全行為及物的不安全狀態的有效控制。
我們分析了正已烷職業中毒的過程：基本材料有害--工藝技術落后--作業環境封閉--防護設施缺陷--防護用品失效--現場管理失控--危害作業員工，要改善上述狀況，必須加強安全衛生管理措施。
1、企業不可放棄主體責任
企業管理者必須認識到，滿足安全生產條件，努力實現本質安全化，才能減少和降低發生職業病傷害事故，因此職業衛生管理是安全管理的重要一環。
1）基本材料：采取用無毒低毒物代替正已烷，如用酒精等代替正已烷擦拭，采取技術措施，加快酒精揮發速度，滿足工藝與效益的需要。
2）工藝技術：研究開發混合溶劑配方，各生產企業自己確定其配方成份或為用戶方需求所專配，主要成份以含有烴、酮、醇、酯等低分子含氧化合物混合而成，一般來說工藝技術不復雜，且市場有售，但價格略高。
3）作業環境：按照《潔凈廠房設計規范》要求，確定作業人員的每人占用面積，通道暢順，物料整理得當，作業現場文明有序。
4）防護設施：作業區域通風換氣設施正常使用并保持良好維護，氣流及體積經計算，保證作業新風供給量，保證空氣質量符合要求。
5）防護用品：為員工配發符合要求的防護用品，并督促員工正確使用。
6）加強安全衛生管理措施：加強作業現場檢查，做好動態安全衛生管理，控制人的違章行為，糾正違章現象，包括對人的逆反心理的教育。
7）
2、政府與社會
據蘇州工業園區安監局：蘇州聯建科技公司原工廠最高主管在進行職業安全（危害）申報時，并沒有申報該公司使用正已烷這種有毒有害的化學物質，也從未進行作業場所有毒氣體的檢測。作為一家多年生產經營工業品電子產品的企業，主觀上應當知道正已烷的物化性質及其危害性，隱瞞或知情不報的真實意圖，怕一旦被政府主管部門發現，會被勒令整改、罰款、甚至停產停業，怕員工知道而辭工。
我國目前沒有禁止和控制使用正已烷使用的法律法規，多地發生的普遍性的正已烷職業傷害，對于華夏民族年輕一代的摧殘，也與當前一些企業繼續濫用、無節制使用相關。假設現在某受正已烷傷害的員工控告老板，老板可以推托：“法律沒有明確規定不可以用，法律沒有規定的，則不違法，一路推托下去，發生事故后，傷害事故責任不明，受害者無法追索賠償”。
我們建議：為減少對勞動者的傷害，該是終結使用正已烷溶劑擦拭產品的時候了，政府要痛下決心，解決有毒溶劑毒害勞動者的身體健康問題。
我們呼吁：盡快出臺法律法規，禁止使用正已烷，如果沒有法律法規的明令禁止，企業老板則會以“法無明文規定則不為罪”為由，而繼續使用，還不知道以后會有多少勞動者遭受不流血的漸進式死亡的危害。
1）地方政府要認清眼前的經濟利益與可持續發展的關系，對正已烷市場默認，就是對違法行為的妥協。
2）改變政府主管部門管理流于形式的狀況，加強對職業病危害的監管，對現有企業的職業病危害應及時、如時申報，對申報結果負責，主管部門要熟知企業情況，才能對使用有毒有害危險化學品的企業依法監管，督促企業建立管理機構和管理人員，做好職業衛生體檢及建立職業衛生管理檔案，對違法及違章行為依法處罰等。
3）政府明確訂立法規，規范正已烷產品的使用與管理，落實用無毒低毒物作替代品。
4）目前正已烷產品配方多樣化，沒有統一的產品質量標準，市場產品混亂，政府有必要制訂技術標準，規范市場，指導企業生產及安全使用。
5）通過研發，使用新技術代替正已烷。
我們替發達國家代工，一方面是我們的勞動力成本底廉，另一方面是我們技術落后，發達國家的職業病危害的轉嫁就是知道我們眼里看到的微薄利潤！面對發達國家把制造業等勞動密集型產業推到第三世界，把職業危害也留給第三世界的做法，我們更需要對這類產業加以重視。在我們以科學技術自主創新的同時，引入先進的工藝技術和環保的精神，制造工業才會真正強大，一幕幕多次重復的災難才會消亡。
三、結論
本文運用博德因果關系理論分析了有機溶劑正己烷中毒事故危害及其原因，分析了管理缺陷，為了保證涉及到使用正己烷作業人員的職業安全健康，提出通過強化安全衛生管理，加強對人的不安全行為、物的不安全狀態兩方面加以控制。
一方面用人單位落實主體防治責任，建立健全職業衛生管理制度，加強對有毒溶劑的監管和對人員職業安全健康的培訓，使他們熟悉了解正己烷等有機溶劑的物化性質和對人員可能造成的危害，及時有效告知警示作業人員，自覺預防事故，增強個人防護意識，促使他們主動學習職業衛生知識。
另一方面要確保作業環境符合職業衛生標準要求，作業場所換氣方式、通風量等要滿足作業需求，我們有理由相信，正己烷等有機溶劑如及時采取合適的防控措施，危害將得到有效的控制。
還有政府主管部門要加強管理，及時了解使用有機溶劑的企業的情況，做好指導和監控工作。
再有動員社會力量重視職業衛生工作，為了國民的體質，為了民族的未來，全社會普及職業衛生知識。
參考文獻
1、李 剛，深圳龍崗區1997-2008職業性正已烷中毒事故調查，職業衛生與傷病，2009年03期。
2、北京義聯勞動法援助與研究中心，關于職業病的調研報告，百度文庫，專業資料，工程科技。
3、深圳市健康教育與促進中心，深圳職業病防治院教授說如何防治正已烷中毒，WWW.SZHE.COM
4、羅云，《員工安全行為管理》，化學工業出版社，2012.1，（安全健康新知叢書，第二版）。
5、中國電力工程設計院，潔凈廠房設計規范，GB 50073-2013。
我們看到上面的文章中存在二組空白的框（不知道編輯能不能看到，看到最好）
下面說明一下：
第一組空白框：在下述的范圍中：
一、正已烷職業病中毒情況
3、正己烷職業中毒事故原因分析
第一框：管理系統
第二框：個人及工作條件的原因
第三框：直接原因
第四框：事故
第五框：損失
第二組空白框，原本文章中不存在的。
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一、正已烷職業病中毒情況
1、正已烷消耗量急劇上升
前些年，三苯、三氯乙烯、二氯乙烷等有機溶劑的事故報道較多，也正是國家對毒性程度較大的危險化學品強化管理的結果，目前此類毒性大的有機溶劑中毒事故有所下降。
具有良好活性的正已烷（C6H14），經常用來作清潔劑使用，在手機顯示屏的清潔作業中，傳統上習慣用酒精擦拭，酒精的揮發約需10秒左右/次，而使用正己烷僅需1-2秒/次就可揮發；在制鞋業用膠方面，多數制鞋企業都選用正己烷代替苯作黏膠劑溶劑。正己烷作為一種高效、經濟的清潔劑、稀釋劑，被廣泛地用在電子，印刷、制鞋、制膠、皮革和工業清洗等多個領域，正已烷屬低毒類化合物，但其毒副作用卻被忽略，故其危險性已等同于高毒性物質，也凸顯了正已烷職業中毒事故陡升的一個原因。
正已烷具高揮發性和高脂溶性，它的理化性質，決定了可能產生的傷害，它的使用效果及它的產品價格極具優勢，對比其他類溶劑，企業沒有使用其他替代物料的積極性，也是使用量急劇加大的重要原因。
我國是公認的制造業大國，制造業在拼環境、拼能源、拼人口紅利的同時，職業病防治工作的后遺癥嚴重拖累了經濟建設，并到了不得不重視的地步。 從2005年-2008年平均發病約13000例急劇上升到2010年-2013年的平均發病約28000例，且慢性中毒初始階段具有隱匿性、遲發性，防治工作任重而道遠。根據衛生部提供的數據，我國現有約1600萬家企業存在著有毒有害作業場所，約2億勞動者在從事勞動過程中遭受不同程度的職業病危害，涉及三十多個作業，廣泛存在于傳統工業、新興產業以及第三產業中。
2、正已烷職業中毒事件頻頻發作
近年來，隨著產業結構發生改變，職業病中毒由重金屬中毒為主轉到有機溶劑中毒為主。就廣東省而言，有機溶劑中毒已成為職業病中威脅最大的病種之一，每年都有百余例新發患者，尤以苯、正己烷、三氯乙烯中毒為主，且正己烷中毒事故為多見。
在20世紀90年代以前，我國正己烷中毒案例從未見報道。1990年朱汝惠、姚玉蓮曾報道大連某油脂廠6例急性中毒案例，原因是接觸的豆油浸出液中正己烷含量達74%。深圳市自1996年至今有超過300例中毒病例，已成為深圳市發病人數最多的職業病之一。據東莞市職業病防治中心從2014年3月3日至3月20日期間先后接診來自兩家企業的9名患者，他們均屬群發性慢性正己烷中毒。
中毒事件多發在電子器件清潔類、化工類、制鞋類、箱包類等企業的接觸或受正己烷影響的作業員工。隨著正己烷被大量使用，正己烷的毒副作用愈來愈被凸顯出來，給勞動者的身體造成嚴重危害，也給企業帶來巨大的經濟損失。
表2.國內企業正己烷中毒案例統計表（部分）
時間 發生中毒事故企業 中毒人數 中毒原因 1. 1988年12月 大連市某油脂廠 6人 接觸正己烷溶劑及混合正已烷等烴類溶劑。 2. 1996年8月 深圳市龍崗區某電子廠 56 3. 2000年9月 東莞冠泰花紙有限公司印刷車間 8 4. 2001年7月 深圳市福永鎮新日東電子廠 26 5. 2002年1月 福建省泉州市某鞋廠 4 6. 2002年6月 東莞市安加鞋廠 13 7. 2002年5月 浙江省溫嶺市某鞋廠 2 8. 2003年5月 廈門市翔安區某體育用品公司 1 9. 2003年6月 上海南匯區某體育用品公司球膽車間 20 10. 2003年9月 上海市金山區某中日合資公司 5 11. 2003年11月 深圳市某晶片電子廠晶片清洗車間 26 12. 2004年9月 江蘇昆山景嘉電子公司 6 13. 2005年5月 黑龍江省綏化市某鞋廠 2 14. 2006年3月 蘇州市吳中區協通電子材料有限公司 9 15. 2008年3月 蘇州吳江瑞儀光電有限公司沖壓車間 6 16. 2010年5月 蘇州建聯（中國）科技有限公司 47 17. 2012年7月 浙江省臺州市溫嶺某鞋廠 6 18. 2012年8月 東莞市黃江鎮方泰華威有限公司 34 19. 2014年3月 東莞市嘉鎂光電科技有限公司 12 20. 2014年3月 東莞市旭頂光電科技有限公司 10
3、正己烷職業中毒事故原因分析
正己烷等有機溶劑對勞動者造成職業危害的嚴重性已經引起政府及多方的高度重視，國家新修訂的《職業病防治法》頒布，更是將職業病危害治理提到了新的高度。
本文運用博德因果關系理論分析了正已烷職業中毒事故的直接原因是人的不安全行為、物的不安全狀態；間接原因包括與工作者有關的因素；分析了管理缺陷。
博德的事故因果連鎖過程有五個因素：
圖1.博德事故因果鏈
從現代安全管理的角度出發，通過改善管理的缺陷，能有效改善作業現場的物料、機械設施、作業環境等，能有效督促作業者按照操作規程作業。
1、管理缺陷
1）企業未落實職業病防治主體責任，管理組織不健全，未定專人管理，無規章制度，缺操作規程、對職業安全健康工作漠視消極，沒有職業病危害單位應急救援措施等。
2）多數企業由于技術及經濟問題沒有做好防護設施建設，有的是職業衛生防護設施的不足，或職業衛生防護設施使用不正常，如1996年8月深圳市龍崗區某電子廠56人正己烷中毒事故中，該公司清洗車間一側的墻上僅有幾臺排風扇；調研中，也發現有的企業作業員工怕麻煩，沒有打開通風設施的。
3）調研中發現，員工到企業的三級安全教育基本手續缺失，致使員工不知道安全生產重要性，不知道企業的危險源和職業危害防護要點。
4）企業缺少職業健康教育和培訓，作業人員缺乏對有毒有害物質的辨識能力，不能掌握本崗位使用有機溶劑或類似正己烷的混合有機溶劑的物化性質，員工對工作環境中存在的危害因素、防范措施和事故應急措施等知之甚少。
5）現場管理：作業崗位醒目位置沒有設置職業病危害公告欄和職業危害警示標識。有些企業故意不將工作場所職業病危害、防護措施如實告知勞動者，有的甚至用數字代碼代替危險化學品，員工根本不知道接觸的是什么物質。某次對企業的檢查時，臺資企業老板對一位老工程師說，老先生，你過來！我告訴你，到了車間不能亂說什么二甲苯有害的。我們的工程師當即明確對他說，使用危險化學品必須對員工如實告知，必須對員工專題培訓、專項防護，否則是違法行為！
6）職業危害現場管理不到位，不少企業沒有安排人員管理或用兼職人員管理，結果是不“見”不管，“見”了也不管。
7）對作業人員的職業健康體檢及職業衛生檔案管理多數未落實。
8）用人單位違反《勞動法》，有些企業在招工困難時和暑假時段，會私自招聘未成年工或童工上崗進行正已烷作業，這些人因為年齡小涉世不深、文化水平低，加上企業故意不說清楚，他們的自我保護意識不強，極容易造成不可逆的傷害和永久的遺憾。
2、間接原因：
間接原因主要表現為廠房設計不合理，工藝設計不合理，生產設備存在缺陷，安全設施或安全裝置失效，防護用品不符合要求，無報警裝置等。
1）部分企業建設初期三同時工作未做好（租用廠房時考慮不周，或以后新增加的使用正已烷的工藝），留下了的后遺癥。
2）作業環境不能滿足要求，包括廠房設計時未考慮到正已烷工藝技術的需要。多數作業場所存在通風不足的問題，特別是有企業租用的農民房作車間，這些建筑物無論在平面設計、通風排毒、防火安全等方面均存在不同程度的隱患。不能達到整體通風換氣的效果，作業場所有害氣體不能及時排除，造成正己烷中毒在所難免。
3）設備、管道、包裝物及用具跑冒滴漏等。
4）發放的勞動防護用品不符合要求，不少企業就是發了一次性口罩，有的使用了較長時間未予以更換活性炭濾芯。
5）正己烷大量使用，當車間密閉或通風不良時，正己烷蒸氣不斷蓄積，封閉的空間往往會很快超過職業限值，若不能有效通風換氣，則對作業人員產生危害，輕者導致作業人員頭昏、頭痛，重者身體乏力麻木，行走困難等中毒癥狀，甚至可導致終身癱瘓。
6）大多數發生正己烷中毒事故的企業車間內都沒有安裝有毒氣體濃度報警裝置，車間有毒氣體濃度得不到有效控制。
7）企業安全衛生管理制度不健全及操作規程不明確。
3、直接原因
人的不安全行為或物的不全狀態是造成事故的直接原因，但直接原因只是深層次原因的表征。人的不安全行為包括不嚴格按照操作規程進行作業，不使用職業衛生設施（調研中發現過此現象，員工怕麻煩），不按規定佩戴個人防護用品、無意或有意的任性違章行為、對管理行為的逆反心理等。
物的不安全狀態包括正已烷的理化特性及現場的工作物件布置等。
4、事故與損失
若系統控制出差誤，人體或物體與超過其能夠承受的能量接觸，造成工傷、職業病、精神創傷等及設備設施損壞、停產等稱為事故，事故后的直接損失、間接損失統稱損失。
二、企業努力控制正已烷危害源頭與治理措施
人是最重要的生產力，發展生產是為了改善我們的生活，現在職業危害事故傷害了人，傷害了我們的根本利益，要清楚地認識到社會不消滅事故，事故必然嚴重拖累人類社會發展。
通過博德因果連鎖理論分析，正已烷職業中毒事故的原因清楚了，就能夠為預防正己烷中毒提供有效的方法。治理正己烷職業中毒必須從源頭上預防，就要從實際做起，糾正用人單位的管理缺陷，加強對人的不安全行為及物的不安全狀態的有效控制。
我們分析了正已烷職業中毒的過程：基本材料有害--工藝技術落后--作業環境封閉--防護設施缺陷--防護用品失效--現場管理失控--危害作業員工，要改善上述狀況，必須加強安全衛生管理措施。
1、企業不可放棄主體責任
企業管理者必須認識到，滿足安全生產條件，努力實現本質安全化，才能減少和降低發生職業病傷害事故，因此職業衛生管理是安全管理的重要一環。
1）基本材料：采取用無毒低毒物代替正已烷，如用酒精等代替正已烷擦拭，采取技術措施，加快酒精揮發速度，滿足工藝與效益的需要。
2）工藝技術：研究開發混合溶劑配方，各生產企業自己確定其配方成份或為用戶方需求所專配，主要成份以含有烴、酮、醇、酯等低分子含氧化合物混合而成，一般來說工藝技術不復雜，且市場有售，但價格略高。
3）作業環境：按照《潔凈廠房設計規范》要求，確定作業人員的每人占用面積，通道暢順，物料整理得當，作業現場文明有序。
4）防護設施：作業區域通風換氣設施正常使用并保持良好維護，氣流及體積經計算，保證作業新風供給量，保證空氣質量符合要求。
5）防護用品：為員工配發符合要求的防護用品，并督促員工正確使用。
6）加強安全衛生管理措施：加強作業現場檢查，做好動態安全衛生管理，控制人的違章行為，糾正違章現象，包括對人的逆反心理的教育。
7）
2、政府與社會
據蘇州工業園區安監局：蘇州聯建科技公司原工廠最高主管在進行職業安全（危害）申報時，并沒有申報該公司使用正已烷這種有毒有害的化學物質，也從未進行作業場所有毒氣體的檢測。作為一家多年生產經營工業品電子產品的企業，主觀上應當知道正已烷的物化性質及其危害性，隱瞞或知情不報的真實意圖，怕一旦被政府主管部門發現，會被勒令整改、罰款、甚至停產停業，怕員工知道而辭工。
我國目前沒有禁止和控制使用正已烷使用的法律法規，多地發生的普遍性的正已烷職業傷害，對于華夏民族年輕一代的摧殘，也與當前一些企業繼續濫用、無節制使用相關。假設現在某受正已烷傷害的員工控告老板，老板可以推托：“法律沒有明確規定不可以用，法律沒有規定的，則不違法，一路推托下去，發生事故后，傷害事故責任不明，受害者無法追索賠償”。
我們建議：為減少對勞動者的傷害，該是終結使用正已烷溶劑擦拭產品的時候了，政府要痛下決心，解決有毒溶劑毒害勞動者的身體健康問題。
我們呼吁：盡快出臺法律法規，禁止使用正已烷，如果沒有法律法規的明令禁止，企業老板則會以“法無明文規定則不為罪”為由，而繼續使用，還不知道以后會有多少勞動者遭受不流血的漸進式死亡的危害。
1）地方政府要認清眼前的經濟利益與可持續發展的關系，對正已烷市場默認，就是對違法行為的妥協。
2）改變政府主管部門管理流于形式的狀況，加強對職業病危害的監管，對現有企業的職業病危害應及時、如時申報，對申報結果負責，主管部門要熟知企業情況，才能對使用有毒有害危險化學品的企業依法監管，督促企業建立管理機構和管理人員，做好職業衛生體檢及建立職業衛生管理檔案，對違法及違章行為依法處罰等。
3）政府明確訂立法規，規范正已烷產品的使用與管理，落實用無毒低毒物作替代品。
4）目前正已烷產品配方多樣化，沒有統一的產品質量標準，市場產品混亂，政府有必要制訂技術標準，規范市場，指導企業生產及安全使用。
5）通過研發，使用新技術代替正已烷。
我們替發達國家代工，一方面是我們的勞動力成本底廉，另一方面是我們技術落后，發達國家的職業病危害的轉嫁就是知道我們眼里看到的微薄利潤！面對發達國家把制造業等勞動密集型產業推到第三世界，把職業危害也留給第三世界的做法，我們更需要對這類產業加以重視。在我們以科學技術自主創新的同時，引入先進的工藝技術和環保的精神，制造工業才會真正強大，一幕幕多次重復的災難才會消亡。
三、結論
本文運用博德因果關系理論分析了有機溶劑正己烷中毒事故危害及其原因，分析了管理缺陷，為了保證涉及到使用正己烷作業人員的職業安全健康，提出通過強化安全衛生管理，加強對人的不安全行為、物的不安全狀態兩方面加以控制。
一方面用人單位落實主體防治責任，建立健全職業衛生管理制度，加強對有毒溶劑的監管和對人員職業安全健康的培訓，使他們熟悉了解正己烷等有機溶劑的物化性質和對人員可能造成的危害，及時有效告知警示作業人員，自覺預防事故，增強個人防護意識，促使他們主動學習職業衛生知識。
另一方面要確保作業環境符合職業衛生標準要求，作業場所換氣方式、通風量等要滿足作業需求，我們有理由相信，正己烷等有機溶劑如及時采取合適的防控措施，危害將得到有效的控制。
還有政府主管部門要加強管理，及時了解使用有機溶劑的企業的情況，做好指導和監控工作。
再有動員社會力量重視職業衛生工作，為了國民的體質，為了民族的未來，全社會普及職業衛生知識。
參考文獻
1、李 剛，深圳龍崗區1997-2008職業性正已烷中毒事故調查，職業衛生與傷病，2009年03期。
2、北京義聯勞動法援助與研究中心，關于職業病的調研報告，百度文庫，專業資料，工程科技。
3、深圳市健康教育與促進中心，深圳職業病防治院教授說如何防治正已烷中毒，WWW.SZHE.COM
4、羅云，《員工安全行為管理》，化學工業出版社，2012.1，（安全健康新知叢書，第二版）。
5、中國電力工程設計院，潔凈廠房設計規范，GB 50073-2013。
我們看到上面的文章中存在二組空白的框（不知道編輯能不能看到，看到最好）
下面說明一下：
第一組空白框：在下述的范圍中：
一、正已烷職業病中毒情況
3、正己烷職業中毒事故原因分析
第一框：管理系統
第二框：個人及工作條件的原因
第三框：直接原因
第四框：事故
第五框：損失
第二組空白框，原本文章中不存在的。
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