一、事故概況：

　　2002年1月20日下午，上海某建筑安裝工程有限公司分包的某汽修車間工程，鋼結構屋架地面拼裝基本結束。14時20分左右，專業吊裝負責人曹某,酒后來到車間西北側東西向并排停放的三榀長21米、高0.9米，自重約1.5噸的鋼屋架前，彎腰蹲下在最南邊的一榀屋架下查看拼裝質量，當發現北邊第三榀屋架略向北傾斜，即指揮兩名工人用鋼管撬平并加固。由于兩工人使力不均，使得那榀屋架反過來向南傾倒，導致三榀屋架連鎖一起向南倒下。當時，曹某還蹲在構件下，沒來得及反應，整個身子就被壓在了構件下，待現場人員翻開三榀屋架，曹某已七孔出血，經醫護人員現場搶救無效死亡。

　　二、 事故原因分析：

　　1、 直接原因

　　屋架固定不符合要求，南邊只用三根4.5公分短鋼管作為支撐支在松軟的地面上，而且三榀屋架并排放在一起；曹某指揮站立位置不當；工人撬動時用力不均，導致屋架傾倒，是造成本次事故的直接原因。

　　2、 間接原因

　　（1） 死者曹某酒后指揮，為事故發生埋下了極大的隱患。

　　（2） 土建施工單位工程項目部在未完備吊裝分包合同的情況下，盲目同意吊裝隊進場施工，違反施工程序。

　　（3） 施工前無書面安全技術交底，違反操作程序。

　　（4） 施工場地未經硬地化處理，給構件固定支撐帶來松動余地。

　　（5） 沒有切實有效的安全防范措施。

　　（6） 施工人員自我安全保護意識差。

　　2、 主要原因

　　鋼構件固定不規范，曹某指揮站立位置不當，工人撬動時用力不均，導致屋架傾倒，是造成本次事故的主要原因。

　　三、 事故預防及控制措施：

　　1、 本著誰抓生產，誰負責安全的原則，各級管理干部要各負其責，加強安全管理，督促安全措施的落實。

　　2、 加強施工現場的動態管理，做好針對性的安全技術交底，尤其是對現場的施工場地,關鍵地方要全部硬化處理，消除不安全因素。

　　3、 全面按規范加固屋架固定支撐，并在四周做好防護標志。

　　4、 加強施工人員的安全教育和安全自我保護意識教育，提高施工隊伍素質。

　　5、 取消原吊裝隊伍資格，清退其施工人員。重新請有資質的吊裝公司，并簽訂合法有效的分包合同以及安全協議書，健全施工組織設計、操作規程。

　　四、 事故處理結果：

　　1、 本起事故直接經濟損失約為16.8萬元。

　　2、 事故發生后，施工單位根據事故調查小組的意見，對本次事故負有一定責任者進行了相應的處理：

　　（1） 公司法人嚴某，對項目部安全生產工作管理不嚴，對本次事故負有領導責任，責令其作出書面檢查、并給予罰款的處分。

　　（2） 現場項目經理朱某，未完備吊裝分包合同的情況下，盲目同意吊裝隊進場施工，對專業分包單位安全技術交底、操作規程交底不    夠，對本次事故負有主要責任，責令其作出書面檢查、給予行政警告和罰款的處分。

　　（3） 項目部安全員虞某、技術員李某、施工員葉某，對分包隊伍的安全檢查、監督，安全技術措施的落實等工作管理力度不夠，對本次事故均負有一定的責任，決定分別給予罰款的處分。

　　（4） 吊裝單位負責人曹某，酒后指揮，對本次事故負有重要責任，鑒已死亡，不予追究。