（一）事故經(jīng)過

　　某公司聚氯乙烯分廠聚合崗位計劃對2#聚合釜進(jìn)行清理，2006年9月11日早上，在2＃聚合釜出完料，副段長楊××請示過領(lǐng)導(dǎo)后，安排當(dāng)班班長謝××抽真空置換，準(zhǔn)備開人孔蓋清釜。9:00左右，楊××、謝××、焦××三人打開人孔蓋鎖，然后焦××操作人孔蓋氣缸按鈕，人孔蓋沒有動作。9:10左右，楊××、姚××、趙××用撬杠撬開人孔蓋，當(dāng)人孔蓋升起約300mm時，班長謝××右腳踩在人孔邊沿上，準(zhǔn)備跨過人孔到氣缸側(cè)拉人孔蓋，這時撬杠突然脫落，人孔蓋砸到謝××的右腳上，將謝××右腳中趾、無名趾砸傷。 

　　（二）原因分析

　　1．班長謝××等人未進(jìn)行作業(yè)前危害辨識，在人孔蓋氣缸開啟不靈活的情況下，使用鋼管做撬杠撬動人孔蓋，且將右腳踩在剛起升人孔蓋的人孔邊沿上，是造成事故的直接原因。

　　2．設(shè)備附件存在缺陷，人孔蓋氣缸開啟不靈活，是造成事故的間接原因。

　　3．工藝操作規(guī)程不健全，沒有開啟聚合釜人孔蓋的操作法，是造成事故的重要原因。

　　（三）防范措施

　　1．制定完善聚合釜人孔蓋啟閉操作規(guī)程，讓職工操作有依有據(jù)。

　　2．對開啟不靈活的聚合釜人孔蓋逐一進(jìn)行檢查檢修，消除設(shè)備安全隱患。

　　3．加強(qiáng)各級人員的安全責(zé)任，特別是段長、班組長的安全責(zé)任，安管人員要加大檢查力度，及時制止違章作業(yè)。