2009年12月12日，西林縣水利電業有限公司（以下簡稱西林公司）八達供電營業所在西林縣城萬壽山開發區拆除10kV線路施工中，發生水泥電桿拆斷倒桿，造成一名員工當場死亡。

　　1、事故發生經過：   

　　事故前工況：2009年12月11日下午約16時30分，西林公司生產技術部副主任兼調度室主任譚衛忠與縣城建局李堅等3人到縣城開發區萬壽山10kV線路拆除現場進行實地查看。約17時10分，譚衛忠回公司與營銷部副主任岑劍波協商并一起到公司分管領導王先華副總經理辦公室匯報拆除縣城開發區萬壽山10kV線路之事，因該施工地點屬八達供電營業所管轄及維護范圍，即決定由八達供電營業所負責該線路的拆除工作。岑劍波考慮到此段10kV線路檔柜跨度大（384米），八達供電營業所參加施工人員不足，經與譚衛忠副主任討論后，決定從生技部線路維護班抽調黃江河、岳代忠、黃立忠3人協助此項工作。約17時30分，譚衛忠打電話給岳胤，問他是否得到營銷部岑劍波交代第二天工作任務和生技部線路維護班黃江河、岳代忠協助他們工作的通知，岳胤回答說：“得到通知了，但我還在鄉下周云農沙場更換計量箱，下班前趕不回公司”。于是，兩人確定第二天（即12月12日）9時30分至12時30分為工作時間。約20時10分，譚衛忠再次打電話給八達供電營業所岳胤，岳胤說他正在吃晚餐。考慮到第二天的拆除線路時間比較緊急，譚衛忠叫岳胤把第三天八達供電營業所工作班成員名字報給他，由譚衛忠代岳胤填寫并辦理10kV城花線路和10kV城土線路兩張同一內容的“設備停電檢修申請票”和“線路第一種工作票”。填寫完后，由譚衛忠自己在“設備停電檢修申請票”簽署“審核同意”意見，自己簽發工作票并代岳胤在“工作負責人”欄上簽名，但未填寫危險點措施控制卡。譚衛忠于當晚約9時20分將停電申請票和工作票交給值班調度員韋奕合，并交待韋奕合通知岳胤前來領取兩票，韋奕合撥打岳胤手機未接，后來沒有再撥打岳胤手機，所以當晚沒有通知到岳胤前來領票。

　　12月12日約9時，岳胤在八達供電所組織本所人員共5人召開了班前會（線路維護班黃江河、岳代忠沒有參加），強調拆線施工中要注意安全，但未作具體的危險點分析和安全布控措施，讓到會人員看完班前會記錄后并簽名。約9時20分岳胤在黃江河的提醒下到調度室跟值班調度員領取了工作票（工作票上沒有岳胤等7名班組人員簽名），與黃江河、岳代忠等人一起從公司乘坐兩輛皮卡車同時前往施工地點（第5號桿）。

　　約9點25分，工作班組7人（工作票記錄為8人，因生技部線路維護班黃立忠12日請假未參加當天的施工）到達施工地點，大家結合現場共同復核停電措施，黃江河對施工現場進行勘察后說：10kV城花線與10kV城土線路沒有交叉點，不應該把10kV城土線路也停電，我自己去城水變看看，跟調度聯系停電。黃江河自行叫上工作班成員黎天祥開車到城北變電站辦理停電事宜（習慣性違章現場無人制止）。9時40分，黃江河在城北變打電話聯系值班調度員韋奕合，說明準備拆除的城北變10kV城花（城904）線路5#至6#桿線路沒有跨越10kV城土線路，城土線（城905）就不用停電了，而城花線（城904）已處于冷備用狀態，只要將城花線（城904）線路由冷備用轉為檢修狀態就可以了，值班調度員韋奕合將黃江河反映情況向調度室主任譚衛忠進行匯報，經譚衛忠同意后，值班調度員韋奕合于9時41分，令城北變電站運行值班員陸偉將10kV城花（城904）線路，由冷備用轉為檢修狀態，9時49分操作完畢，韋奕合打電話通知黃江河：城北變10kV城花（城904）線路已由冷備用轉為檢修狀態，并要求在工作地點驗電且做好安全措施后方可工作。

　　辦理完停電工作后，黃江河返回施工現場（5#桿），并告知施工負責人岳胤停電工作已辦理完成。岳胤在現場未宣讀工作票和進行危險點分析及安全技術交底，僅口頭向檢修人員簡要強調安全注意事項（習慣性違章現場無人制止），便派農電工黃教寧負責做好被拆除線路下方菜農的疏散工作；農村電工賀爾軍負責上桿解放線；其余人員在地面配合。上桿前進行了驗電工作，并在施工現場5#桿加裝了1條臨時拉線。放線使用滑輪和吊繩拉放線，約11時5#桿放完線后，由工作負責人岳胤和黃江河乘坐公司辦公室農愛師開的皮卡車前往對面萬壽山6#桿，其余工作班成員在5#桿進行收線工作。

　　約11時10分，岳胤、黃江河、農愛師3人到達萬壽山6#桿時，3人發現該條水泥電桿往5#桿的方向拉線已被挖掘機挖出，但另兩條拉線還完好，電桿未發現有明顯的傾斜。施工負責人岳胤認為1基拉線已被挖出，存在安全隱患建議黃江河不用上桿，建議用挖掘機推倒電桿。但黃江河說：“不怕的”，就穿戴好登桿器具上桿作業（習慣性違章現場無人制止），依次將3條豎直排列導線由下往上拆除耐張線夾，岳胤在桿下監護。約11時35分，當黃江河將最后1條導線拆除后，站在地面上的司機農愛師發現電桿開始緩慢傾斜，想提醒黃江河但已來不及了，電桿很快就從平地面拆斷，黃江河面朝電桿一同倒下，當即不省人事。岳胤、農愛師立即對其進行現場急救，但由于黃江河頭部先著地傷勢嚴重已當場死亡。

　　2、事故原因分析：

　　主要原因是習慣性違章:一是沒有施工方案，工作責任不明；二是違反“兩票”管理規定，工作票填寫不是工作負責人，也未經工作負責人審核；三是沒有按照《集團公司班前班后會指引》的要求，在班前會中學習作業指導書，未進行危險點分析及采取相應防范措施；四是工作前未進行安全技術交底；五是登桿前未對電桿進行檢查；六是出現習慣性違章無人制止。

　　3、暴露的問題：

　　1．水泥電桿本身在放線過程中或拉線受外力（挖掘機）破壞時受到損傷或斷裂，存在較大的安全隱患。

　　2．檢修工作人員在登桿前沒有對桿根進行認真檢查和加裝臨時拉線，在安全技術措施做不到位的情況下登桿作業，當拆除最后一根導線時，電桿失去原有的平衡，導致電桿斷裂倒桿。

　　3．檢修人員安全意識淡薄，不聽從工作負責人的勸告，在未采取有效的安全技術措施（檢查桿根或加裝臨時拉線）的情況下，違章登桿作業。

　　4．檢修工作負責人不熟悉檢修現場情況，不嚴格執行公司的規章制度，所做的安全技術措施不到位，施工現場沒有宣讀工作票和進行安全技術交底及危險點分析，分工不明確，責任不清，存在僥幸心理，工作班其他人員互相監護不到位，對習慣性違章行為制止不力。

　　5．營銷部、生技部兩個部門對檢修工作沒有事前做好檢修方案，對工作布置考慮不全，組織下屬兩個單位參與檢修沒有做好協調工作，使檢修任務得不到具體落實，導致檢修工作人員不知道誰是工作負責人，互相之間不配合工作，施工現場組織無序。

　　6．西林公司安全教育培訓管理薄弱，培訓質量有待提高，尤其是一線員工安全教育培訓力度不夠，崗位技術技能培訓不到位，有關工作人員沒有嚴格執行集團公司“兩票”管理規定。