一、事故經(jīng)過(guò)
2001年11月5日，遼陽(yáng)石化分公司某聚酯廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，根據(jù)裝置的安排，該班進(jìn)行隔離G1—1221泵的作業(yè)。班長(zhǎng)簽發(fā)了工作票，設(shè)備人員更換G1—1221泵。21時(shí)32分，對(duì)該泵送電、打通工藝流程；同時(shí)控制室安排現(xiàn)場(chǎng)崗位人員啟動(dòng)G1—1221泵。現(xiàn)場(chǎng)人員先點(diǎn)動(dòng)一下G1—1221泵，試試該泵的正反轉(zhuǎn)后停止。21時(shí)42分，第二次啟動(dòng)該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15兆帕、242℃的高溫水噴出。班長(zhǎng)等人立即從控制室趕到現(xiàn)場(chǎng)，看到1名現(xiàn)場(chǎng)操作人員臉上流血，從現(xiàn)場(chǎng)搖晃地走來(lái)。班長(zhǎng)等人將G1—1221泵的出、入口閥關(guān)閉后，現(xiàn)場(chǎng)蒸汽逐漸散去，發(fā)現(xiàn)另一名現(xiàn)場(chǎng)操作人員躺在地上，處于昏迷狀態(tài)。現(xiàn)場(chǎng)人員迅速將2人送到遼化醫(yī)院。經(jīng)遼化醫(yī)院診斷：1人顱骨多處骨折，1人右額部挫裂傷（縫合3針）。雖經(jīng)遼化醫(yī)院的全力搶救，其中1人終因傷勢(shì)過(guò)重，于11月7日22時(shí)20分許死亡。
二、事故原因
1．發(fā)生事故的G1—1221泵是由遼陽(yáng)石油化纖公司檢修分公司從10月8日到10月18日檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由旅順第二化纖機(jī)械廠按原進(jìn)口件測(cè)繪制造的國(guó)產(chǎn)新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時(shí)，作業(yè)人員使用連接螺栓的規(guī)格錯(cuò)誤，即泵蓋螺孔（共16個(gè)）為7/16″英制螺紋，應(yīng)采用7/16″英制螺栓，而安裝時(shí)誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強(qiáng)度大大降低。泵蓋與泵體在壓力下瞬間突然崩開，釀成了事故，這是事故發(fā)生的直接和主要原因。
2．檢修作業(yè)人員在使用螺栓組裝泵蓋與泵體過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)螺栓有疑慮時(shí)沒(méi)有對(duì)螺栓的規(guī)格進(jìn)行檢查、確認(rèn)，設(shè)備管理人員也沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，使錯(cuò)誤的螺栓安裝在泵蓋與泵體上，這是事故發(fā)生的管理原因。
3．聚酯廠設(shè)備管理人員沒(méi)有及時(shí)向備件公司索要檢修、組裝G1—1221泵新泵的圖紙，在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時(shí)也沒(méi)有交待新泵蓋零部件尺寸設(shè)計(jì)上沒(méi)變化的細(xì)節(jié)，加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業(yè)人員誤判斷，這是事故發(fā)生的一個(gè)原因。
4．檢修分公司檢修作業(yè)人員在檢修、組裝G1—1221泵時(shí)，檢修記錄不認(rèn)真、填寫缺項(xiàng)；檢修作業(yè)結(jié)束，驗(yàn)收程序不完善，缺乏嚴(yán)格的驗(yàn)收組織和機(jī)制，這是事故發(fā)生的又一個(gè)原因。
5．聚酯廠、檢修分公司貫徹、落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針不力，設(shè)備管理有漏洞，特別對(duì)員工的安全生產(chǎn)意識(shí)、責(zé)任心教育不夠，現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)人員的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力滿足不了實(shí)際的需要，這也是事故發(fā)生的一個(gè)原因。
三、責(zé)任者處理
1．遼陽(yáng)石油化纖公司檢修分公司鉗工，是G1—1221泵的主修人員，也是組裝G1—1221泵的最后確認(rèn)者，對(duì)錯(cuò)誤地使用螺栓負(fù)有直接和主要責(zé)任，是此次事故的直接和主要責(zé)任者。給予其開除廠籍、留廠察看一年的處分。
2．聚酯廠化工二部設(shè)備專責(zé)工程師沒(méi)有及時(shí)核對(duì)兩次提供的螺栓的數(shù)據(jù)，沒(méi)有認(rèn)真檢查和提示主裝作業(yè)人員，盲目地隨從作業(yè)人員確認(rèn)的錯(cuò)誤螺栓，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。給予其行政開除廠籍、留廠察看到合同期滿（2002年6月）的處分。
3．聚酯廠化工二部設(shè)備助理在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時(shí)，未將新泵蓋螺栓尺寸沒(méi)有變化的情況向有關(guān)人員交待，導(dǎo)致有關(guān)人員的誤判斷，這也對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。給予其行政記過(guò)、扣發(fā)2個(gè)月獎(jiǎng)金的處分。
4．遼陽(yáng)石油化纖公司檢修分公司班長(zhǎng)在確認(rèn)螺栓的過(guò)程中，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
5．遼陽(yáng)石油化纖公司檢修分公司車間主任對(duì)車間職工安全教育、管理不夠，導(dǎo)致檢修記錄等基礎(chǔ)工作存在較多問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
6．遼陽(yáng)石油化纖公司檢修分公司副經(jīng)理，對(duì)分公司職工教育、管理不力，對(duì)分公司存在的管理問(wèn)題檢查、督促不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予通報(bào)批評(píng)。
7．遼陽(yáng)石化分公司某聚酯廠副廠長(zhǎng)，對(duì)廠設(shè)備管理工作督促、指導(dǎo)不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過(guò)處分。
8．給予某聚酯廠化工二部設(shè)備崗位工程師行政記過(guò)、扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金的處分。
9．給予某聚酯廠化工二部主任行政記過(guò)、扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金的處分。
10．給予某聚酯廠設(shè)備部主任行政記過(guò)、扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金的處分。
11．給予某聚酯廠廠長(zhǎng)行政警告處分。
12．給予公司設(shè)備處處長(zhǎng)行政警告處分。
四、預(yù)防措施
1．聚酯廠和檢修分公司要對(duì)全廠員工進(jìn)行一次安全教育，重點(diǎn)學(xué)習(xí)有關(guān)安全規(guī)章制度，并對(duì)全體員工進(jìn)行一次安全考試。
2．聚酯廠和檢修分公司在全廠范圍內(nèi)開展一次查“安全第一”思想、查規(guī)章制度落實(shí)、查安全隱患整改、查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查。
3．聚酯廠和檢修分公司要嚴(yán)格設(shè)備的檢維修管理，特別是檢修分公司要加強(qiáng)檢維修人員的技術(shù)培訓(xùn)和檢維修質(zhì)量管理，確保設(shè)備的備件處于完好的狀態(tài)。
4．聚酯廠和檢修分公司要進(jìn)一步強(qiáng)化管理，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握、明確、落實(shí)自己的安全職責(zé)，確保全廠安全生產(chǎn)。