事故經(jīng)過(guò)：

　　某日，上海某裝卸公司的裝卸工人在黃浦碼頭 2號(hào)泊位使用門座起重機(jī)往一船艙里進(jìn)行吊裝鋼板作業(yè)時(shí)，門座起重機(jī)變幅系統(tǒng)忽然出現(xiàn)故障，吊裝的鋼板剛進(jìn)船艙尚未落下時(shí)起重臂出現(xiàn)后仰，鋼板撞在船艙里檔艙壁上。

　　起重機(jī)駕駛員周某發(fā)現(xiàn)這一異常情況后，立即推變幅主令操縱桿松起重臂，但起重臂沒有動(dòng)作。于是周某將主令操縱桿復(fù)“0”位后停機(jī)離開駕駛室到機(jī)房檢查，并叫修理工前來(lái)修理。在修理工來(lái)到之前，周某發(fā)現(xiàn)變幅系統(tǒng)的中間繼電器沒復(fù)位，但用驗(yàn)電筆輕輕觸動(dòng)，就能使其復(fù)位。隨后周某回到駕駛室操縱起重機(jī)，觀察起重臂變幅情況，這一次起重臂恢復(fù)了正常動(dòng)作。周某向隨后趕來(lái)的修理工談某說(shuō)明了上述情況，并請(qǐng)談某再檢查一遍。談某對(duì)照?qǐng)D紙檢查后，認(rèn)為起重機(jī)一切正常，并在觀察周某繼續(xù)作業(yè)一段時(shí)間后離去。接著，周某操縱起重機(jī)繼續(xù)作業(yè)，當(dāng)他將鋼板吊入船艙后卸專用吊具鉗子時(shí)，鋼板靠駕駛室的一頭突然向外檔滑動(dòng)，一名正在作業(yè)的工人避讓不及，下腹遭到鋼板撞擊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失12.45萬(wàn)元。

　　原因分析：

　　該門座起重機(jī)曾于事發(fā)前進(jìn)行過(guò)大修，將變幅系統(tǒng)中控制變幅剎車油泵馬達(dá)的中間繼電器進(jìn)行了更換。由于該中間繼電器裝配質(zhì)量未達(dá)到產(chǎn)品質(zhì)量要求，使鐵蕊觸頭支架在滑動(dòng)槽內(nèi)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)械卡死現(xiàn)象，導(dǎo)致起重機(jī)變幅系統(tǒng)剎車部分處于開啟狀態(tài)，致使起重臂會(huì)自動(dòng)變幅前移，釀成事故。

　　由此可見，門座起重機(jī)不能“帶病”作業(yè)。當(dāng)起重機(jī)駕駛員發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備存在問題時(shí)，應(yīng)立即停止作業(yè)，避免起重機(jī)因違章“帶病”作業(yè)發(fā)生事故。