1、事故簡要經過

　　2008年6月11日上午7：00左右，煉鋼丙班作業長楊某接煉鋼廠生產工程師李某通知，下班后組織本班員工到廢鋼池撿拾廢鋼。8：15分當班人員47人到廢鋼池邊集合，隨后員工相繼進入廢鋼池東側，開始撿拾廢鋼， 8：20分，5#天車止檔自15米高處突然墜落，砸在爐前工陳某的頭部（安全帽上有沖擊的裂痕），現場人員組織將其送往縣醫院搶救，經搶救無效死亡。

　　2、事故原因分析

　　直接原因 

　�。�1）、由于軌道受區域空間限制，使用的槽鋼較小，止檔擋板體抗沖擊能力不足。設計結構性的缺陷是造成此次事故的主要原因。

　�。�2）、由于焊接質量存在問題，焊接強度不夠， 在6月10日上午5#天車止擋擋板安裝完成后，至5月11日上午事發期間，由于受天車緩沖器撞擊，導致擋板連接處焊口開焊，在天車運行及廠房振動影響下脫落，嚴重違反了《起重機械安全管理規程》中“起重機運行軌道的端部及起重機小車運行軌道的端部均應設置軌道端部止擋體，止擋體應有足夠的強度和牢固性，以防止被起重機撞壞出現起重機或小車脫軌而發生事故”的規定，是造成此次事故的又一主要原因。

　　間接原因

　�。�1）、日常點檢和維修、崗位巡檢未及時發現開焊現象，是造成此次事故的次要原因。

　�。�2）、天車止檔擋板安裝時，未同時安裝安全尺式撞塊，導致天車運行限位開關失靈前沖，未能有效降低天車對止擋板的撞擊頻次和撞擊強度。

　　1事故教訓與啟示（或預防措施）

　�。�1）、對特種作業人員進行崗位操作技能培訓，對作業指導書進行規范，重點檢修項目必須有專業管理師作現場監督指導和驗收。

　�。�2）、修訂點檢項目表，明確點檢范圍和頻次。對點檢、崗位巡檢人員進行點檢定修管理制度流程和點檢技能培訓，并嚴格考核，對不合格人員予與淘汰。重點檢修項目方案，必須按程序進行審查論證，杜絕無資質人員私自設計。

　�。�3）、公司組織專業檢查組，對天車的安全防護設施，進行全面檢查，存在隱患，立即整改。

　　（4）、采取分區檢查和專業檢查相結合的方式，開展公司范圍內的隱患排查專項行動，明確隱患整改責任人和整改期限，限期整改。

　�。�5）、工程技改在施工前，必須通知生產處、設備處、能源中心、檢修中心及相關單位現場確認后，方可技改施工。