1、事故經過

　　2009年9月18日9時15分，煉鋼廠圓坯作業區計劃拉下檢修，檢修中心員工更換四流結晶器水管，9點46分，液壓點檢員孫某指揮大包工馮某升降大包蓋檢查液壓缸是否漏油，這時吊掛大包蓋南側卸扣螺栓（U型吊環）突然斷裂，大包蓋瞬時落下，將正在側面檢查檢修工作的點檢作業長劉某刮倒，現場人員立即通知總調，及時將傷者送往醫院進行檢查救治。

　　2、事故分析

　　直接原因煉鋼廠在未經計算和審批的情況下私自改變吊鏈的鏈接方式，致使吊鏈卸扣承載能力達不到安全使用要求，而且吊鏈長期處在高溫的環境下使用，最終造成卸扣脆化斷裂。原有的包蓋四根吊鏈由O型鋼鏈連接，煉鋼廠在使用過程中將吊環之間的鏈接改為M16卸扣（U型吊環），由于煉鋼廠人員調動頻繁，更換時間已無法調查和確定。M16普通碳素鋼卸扣的安全承載重量是930公斤，需要單根吊鏈承重1400公斤（包蓋重2800公斤）。安全系數要求5～8倍。

　　間接原因

　　（1）、區域點檢員點檢不到位，履行點檢工作不細。對起重的吊鏈及卸扣沒有認真地進行日常檢查，對已經變形的起重卸扣沒有及時發現，對改動的起重吊具沒有進行載荷計算，對其安全性沒有確認。

　　（2）、作業區日常點檢維護不到位。作業區在更改吊環時沒有經專業人員進行計算核定上報分廠和設備處審批，對本崗位設備維修使用的吊具也檢查不到位，沒有發現大包蓋吊鏈卸扣變形，造成吊具設備隱患長期存在。

　　（3）、設備管理部門在設備管理中存在管理缺陷，對設備、設施的改造未制定審批流程與相關的技術要求，特別是對特種設備、設施的改造未作規定，導致設備改造不規范，形成設備管理失控。

　　3、事故預防措施

　　（1）、由專業人員對大包蓋的吊鏈重新梳理計算核定，確認其安全性，并對不符合要求的起重吊鏈進行更換。

　　（2）、加強設備點檢工作，對在特殊環境使用的起重吊具建立詳細的點檢臺賬并進行存檔。

　　（3）、梳理設備改造程序，加強設備的監管力度。