2007年3月25日9：35左右，大港油田集團第一鉆井工程公司40538隊，在官34-10井進(jìn)行鉆機拆卸起重作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。
一、事故經(jīng)過
2007年3月25日上午，大港油田集團第一鉆井工程公司40538隊，在官34-10井進(jìn)行鉆機拆卸作業(yè)，大約9：30分，大港運輸公司港獅分公司吊車司機桂恒金，操作車牌號為冀J-13117的輪式起重機進(jìn)行鉆臺右前角梯子吊卸下放過程中，與放臵在地面上的另一梯子護欄刮碰，鋼絲繩套從梯子吊裝耳板上脫出，梯子迅速砸下，將站在現(xiàn)場進(jìn)行輔助作業(yè)的鉆工梅仁虎砸傷，當(dāng)場死亡。
大港運輸港獅分公司吊車司機桂恒金在吊裝過程中速度過快且邊扒桿邊放繩，造成被吊梯子底端與地面事前放臵的梯子護欄刮碰，承重鋼絲繩失去受力載荷，繩套從梯子吊裝耳板中脫出，致使被吊裝梯子迅速墜落，鉆工梅仁虎來不及躲閃，被梯子砸傷，當(dāng)場死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、在作業(yè)前的班前會上，沒有具體明確指揮人員，吊車司機在無現(xiàn)場指揮的情況下進(jìn)行吊裝作業(yè)。
2、吊裝擺放物件的順序不合理，沒有按照由遠(yuǎn)及近的順序擺放，且現(xiàn)場面積狹窄，給吊裝擺放作業(yè)帶來困難。
3、事前放臵在地面的梯子、液壓大鉗阻擋吊車操作人員的視線，在未采取措施進(jìn)行吊裝作業(yè)時，造成被吊裝梯子與事前放臵在地面上的梯子護欄發(fā)生碰撞。
（二）間接原因
1、鉆井隊未對進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)的吊車操作人員進(jìn)行安全教育，沒有對吊車操作人員的資質(zhì)證件進(jìn)行審驗，致使吊車操作人員在資質(zhì)證件已超過復(fù)驗有效期的情況下，仍然進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行吊裝作業(yè)。
2、施工作業(yè)前，鉆井隊沒有按要求對吊裝現(xiàn)場存在的危害因素進(jìn)行全面排查、識別，對吊裝物件擺放位臵不當(dāng)、吊裝現(xiàn)場面積狹窄等可能造成的傷害認(rèn)識不足，且作業(yè)擺放程序不當(dāng)。
3、第一鉆井工程公司對鉆井隊的司索、指揮人員配備不足，40538鉆井隊只有4名人員經(jīng)過培訓(xùn)取證，不能滿足實際工作的需要，且沒有明確指揮人員。
4、大港運輸公司沒有按照年初簽訂的施工服務(wù)合同安全協(xié)議要求，指派現(xiàn)場協(xié)調(diào)人員進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)的整體協(xié)調(diào)，對現(xiàn)場4臺吊車作業(yè)無人協(xié)調(diào)管理。
5、大港運輸公司對特種作業(yè)人員管理不到位，吊車操作人員資格證超過有效期未進(jìn)行復(fù)驗。
6、大港運輸公司對作業(yè)人員教育不到位，吊車操作人員安全意識淡薄，違章作業(yè)。
三、事故教訓(xùn)
�。ㄒ唬┍仨毤訌妼ψ鳂I(yè)相關(guān)方的監(jiān)管，尤其是對大港油田運輸公司這種長期合作的相關(guān)方的監(jiān)管。
大港運輸公司作為長期合作的相關(guān)方，油田集團公司必須對其加強監(jiān)管，必須做到“不滿足安全要求，就不簽訂施工服務(wù)合同、就不允許進(jìn)入現(xiàn)場施工”。并嚴(yán)格落實主體責(zé)任，把相關(guān)方當(dāng)成自己的作業(yè)隊伍進(jìn)行管理，指派監(jiān)督對各作業(yè)過程進(jìn)行監(jiān)控。
（二）必須加強對相關(guān)方設(shè)備設(shè)施、人員資質(zhì)和各項措施落實情況的監(jiān)督。
在相關(guān)方進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)之前，要對其設(shè)備設(shè)施的性能和完好情況、人員的資質(zhì)情況、規(guī)章制度的健全情況，以及安全生產(chǎn)措施的制定和落實情況進(jìn)行審查與監(jiān)督，確保滿足安全生產(chǎn)的需要。
�。ㄈ┍仨毤訌妼ο嚓P(guān)方作業(yè)的協(xié)調(diào)。
施工作業(yè)之前，要召開各相關(guān)方人員參加的聯(lián)席會議，進(jìn)一步明確施工作業(yè)過程中各自的職責(zé)、任務(wù)和要求，制定作業(yè)方案，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指揮。
（四）必須加強風(fēng)險管理。
施工作業(yè)之前，要組織相關(guān)人員對各個作業(yè)過程、設(shè)備設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行危害識別，及時制定和落實風(fēng)險削減、控制措施和應(yīng)急措施。
（五）必須加強危險作業(yè)的監(jiān)管。
對于易發(fā)生事故的搬、安、遷施工和帶壓、帶電、起重等危險作業(yè)實行作業(yè)許可審批，逐級落實檢測、防護和監(jiān)護等措施。
四、防范措施
1、加強對相關(guān)作業(yè)方的監(jiān)管
在已建立《相關(guān)方管理程序》和《相關(guān)方管理辦法》的基礎(chǔ)上，組織制定了《建設(shè)工程建設(shè)方 總包方 分包方HSE管理辦法》、《石油工程相關(guān)方HSE管理辦法 》等管理制度，進(jìn)一步按專業(yè)細(xì)化了對相關(guān)方的HSE監(jiān)管。 組織修訂《施工服務(wù)合同安全協(xié)議》有關(guān)條款，并要求大港運輸公司對吊裝作業(yè)過程中存在的問題進(jìn)行整改，研究制定并落實施工作業(yè)的安全生產(chǎn)措施。嚴(yán)格落實主體責(zé)任，把相關(guān)方當(dāng)成自己的作業(yè)隊伍進(jìn)行管理，指派監(jiān)督對各作業(yè)過程進(jìn)行監(jiān)控。
2、全面修訂完善規(guī)章制度和操作規(guī)程
一是重新修訂并下發(fā)了《起重作業(yè)安全管理辦法》，對從事起重作業(yè)人員、設(shè)備設(shè)施、吊索具及輔助設(shè)施等方面做了進(jìn)一步明確規(guī)定。
二是組織編制并下發(fā)了包括特殊工種在內(nèi)的260個關(guān)鍵崗位“崗位工作說明書”、“崗位HSE作業(yè)指導(dǎo)書”和“崗位HSE巡回檢查表”，用“崗位工作說明書”明確了崗位人員應(yīng)該干什么，用“崗位HSE作業(yè)指導(dǎo)書”明確了崗位員工該怎么干，用“崗位HSE巡回檢查表”明確了崗位員工如何查找隱患。 三是下發(fā)了《關(guān)于將基層單位所有規(guī)章制度操作規(guī)程納入QHSE管理體系的通知 》，組織對基層近3萬個規(guī)章制度和操作規(guī)程進(jìn)行了全面清查、評估與修制訂，規(guī)范了基層HSE管理。
3、嚴(yán)格作業(yè)許可管理
一是全面組織修訂“危險作業(yè)項目清單”，分三次召開危險作業(yè)分析與識別會，對各單位納入作業(yè)許可管理的危險作業(yè)項目、審批權(quán)限及現(xiàn)場監(jiān)督要求、風(fēng)險控制措施以及應(yīng)急要求進(jìn)行了逐一審查與修訂，并以文件形式下發(fā)至各基層全面執(zhí)行。
二是制定并下發(fā)實施了《油田集團公司禁止作業(yè)項目清單 》，明確規(guī)定了77種作業(yè)項目一律禁止作業(yè)。
三是針對特種設(shè)備等危險作業(yè)，嚴(yán)格實施作業(yè)許可審批程序，所有危險作業(yè)均要派一名科職人員或監(jiān)督人員進(jìn)行全過程監(jiān)控。并將危險作業(yè)許可審批落實情況作為體系審核和日常突擊檢查的重點，確保危險作業(yè)處于受控狀態(tài)。
4、加強現(xiàn)場監(jiān)控與協(xié)調(diào) 組織制定并實施了《油田集團公司設(shè)備搬遷安裝管理辦法》，明確要求各單位施工作業(yè)現(xiàn)場必須要按規(guī)定派駐專兼職安全監(jiān)督，凡搬、安、拆等危險作業(yè)，至少要指派一名懂生產(chǎn)技術(shù)的科級及以上人員到現(xiàn)場進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，進(jìn)一步規(guī)范了鉆機搬、安、拆作業(yè)過程中的安全管理。
5、強化員工培訓(xùn)教育
一是規(guī)定鉆井等單位凡是參與搬安起重作業(yè)的各崗位人員，必須培訓(xùn)并取得特種作業(yè)人員操作證，目前已舉辦起重指揮及司索工培訓(xùn)班7期、培訓(xùn)1450名，確保了崗位人員滿足現(xiàn)場實際生產(chǎn)需要。
二是組織對管理人員和基層關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行輪訓(xùn)，目前舉辦管理人員培訓(xùn)班7期、培訓(xùn)近2000人，組織對各基層骨干和關(guān)鍵崗位人員培訓(xùn)班35期，培訓(xùn)近5000人。
三是建立并落實領(lǐng)導(dǎo)干部下基層宣講制度，組織機關(guān)處職領(lǐng)導(dǎo)人員到基層單位定期進(jìn)行安全環(huán)保宣講活動，并將典型事故案例作為宣講的主要內(nèi)容，目前累計達(dá)170余隊次 。