一、事故發(fā)生單位概況

　　（一）事故發(fā)生單位情況。

　　深州市歐美佳焙烤機械有限公司（以下簡稱歐美佳公司）。成立于2009年5月，位于深州市城市新區(qū)泰山路東側(cè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號13118200000447，經(jīng)濟類型為有限公司，法人代表閆樹林，注冊資金1000萬，固定資產(chǎn)原值2400萬，上年產(chǎn)值3000萬，從業(yè)人員100人，經(jīng)營范圍：面包制作設(shè)備、食品烤爐、食品攪拌機、食品模具、烤箱配件等。

　　（二）發(fā)生事故的設(shè)備情況。

　　發(fā)生事故的設(shè)備為電動單梁起重機（以下簡稱天車），屬于橋式起重機，設(shè)備型號LDA3t-21.5m A3,設(shè)備代碼40101311822009090017，使用登記證編號QZ冀SNZ0135，事發(fā)前最后一次檢驗日期為2013年08月28日，檢驗結(jié)論為合格。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2014年1月17日車間主任劉重才對天車例行檢查時，發(fā)現(xiàn)天車運行異常，時走時停。劉重才沒有做進一步仔細檢查，沒有發(fā)現(xiàn)天車電機固定螺栓已經(jīng)松動。劉重才把天車存在異常的情況匯報給了當時在安平縣分廠的生產(chǎn)部主任高鵬飛，高鵬飛指示暫停使用。當天劉重才沒有把暫停使用該天車的指令通知給相關(guān)人員，且于2014年1月18日出差去了濟南，造成工人在不知情的情況下使用帶病天車，2014年1月20日16時40分左右，歐美佳公司裝配車間工人李平在用天車進行食品烤爐的燃燒機裝配時，上方天車電機突然墜落，砸中其后腦部，導致李平當場昏迷。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發(fā)生后，裝配車間當班人員立即組織救援，并撥打120急救電話。120急救車趕到后立即對李平現(xiàn)場搶救，17時許李平經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　天車電機固定螺栓松動是天車電機墜落造成物體打擊的直接原因

　　（二）事故間接原因

　　1.李平未取得特種作業(yè)操作資格證，擅自進行吊裝作業(yè)，違反操作規(guī)程，作業(yè)過程中未佩戴安全帽，電機墜落后砸中其頭部，導致李平死亡。

　　2.歐美佳公司生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位，無現(xiàn)場安全管理人員指揮天車吊裝作業(yè)，車間負責人未阻止不具備特種作業(yè)資質(zhì)人員在沒有佩戴安全帽的情況下擅自進行吊裝作業(yè)。

　　3.歐美佳公司各項安全管理制度不落實，形同虛設(shè)。公司各部門之間管理脫節(jié)，存在管理漏洞，設(shè)備維護人員沒有執(zhí)行企業(yè)有關(guān)安全管理制度，對天車設(shè)備進行安全檢查時粗心大意，沒有逐項、逐部位仔細檢查，發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在安全隱患，卻沒立即采取有效措施。

　　4. 安全教育培訓不到位，導致工人安全意識淡薄，紀律觀念不強，違章操作。

　　5.歐美佳公司未嚴格落實安全生產(chǎn)大檢查方案要求，公司對安全大檢查重視程度不夠，日常安全監(jiān)管不到位，安全隱患排查走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區(qū)。

　　6. 歐美佳公司安全投入不到位，沒有給員工配備安全帽，以至于員工在吊裝作業(yè)時沒有安全有效的防護措施。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　這是一起因現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺位、違章操作而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議追究刑事責任人員。

　　1. 高鵬飛，歐美佳公司生產(chǎn)部主任。對已發(fā)現(xiàn)的事故隱患未及時采取有效措施；未履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。

　　2. 劉重才，歐美佳公司車間主任。對已發(fā)現(xiàn)的事故隱患未及時采取有效措施；未履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。

　　（二）建議公司內(nèi)部處理人員。

　　3. 靳玉明，歐美佳公司廠長，歐美佳公司負責全面生產(chǎn)工作。未履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成歐美佳公司按照公司內(nèi)部獎懲制度處理，并報深州市安監(jiān)局備案。

　　4. 李紅工，歐美佳公司副廠長，歐美佳公司負責生產(chǎn)及安全管理工作。未履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有管理責任。責成歐美佳公司按照公司內(nèi)部獎懲制度處理，并報深州市安監(jiān)局備案。

　　5. 王津，歐美佳公司裝配組班長。對本班組員工安全培訓不到位，對事故發(fā)生負有責任。責成歐美佳公司按照公司內(nèi)部獎懲制度處理，并報深州市安監(jiān)局備案。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　6. 閆樹林，歐美佳公司法人代表。負責公司全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，建議由深州市安監(jiān)局對其處上一年年收入30％的罰款，計1萬元。

　　（四）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　歐美佳公司。未履行安全生產(chǎn)主體責任，安全管理責任不落實，對員工安全教育不到位，未嚴格要求員工落實相關(guān)操作規(guī)程，企業(yè)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格，員工安全意識淡薄，違章作業(yè)；檢修人員工作不認真，粗心大意，對設(shè)備檢修時沒有認真履行職責，造成設(shè)備帶病運行；企業(yè)安全管理人員未對生產(chǎn)現(xiàn)場實施有效管控，且沒有給員工配備安全帽，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定，建議由深州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處11萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　（一）歐美佳公司要深刻吸取事故教訓，要進一步健全安全生產(chǎn)責任制，落實主體責任，加強對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理，加強對員工的安全教育培訓，提高員工安全意識，完善隱患排查治理制度，切實全面、深入、細致開展隱患排查，及時治理各類事故隱患，杜絕同類事故再次發(fā)生。

　　（二）特種設(shè)備主管部門要針對此次事故開展一次專項治理行動，對深州市所有起重設(shè)備進行事故隱患大排查，并將專項治理情況報安委會辦公室，確保我市不在發(fā)生類似事故。

　　（三）城市新區(qū)管理委員會要加強對轄區(qū)所屬企業(yè)的安全管理，督促企業(yè)落實主體責任，建立健全企業(yè)三項制度及隱患排查制度，要在轄區(qū)內(nèi)經(jīng)常性開展安全隱患大排查活動，消除事故隱患，減少各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　（四）全市各領(lǐng)域企業(yè)要深刻吸取事故教訓，要全面落實企業(yè)主體責任，保證企業(yè)各項規(guī)章制度的有力執(zhí)行。要切實開展職工三級安全教育培訓，著力提高職工的安全防范意識和自我保護能力。完善隱患排查制度，采取多方式、全方位的安全檢查，認真履行自查自糾職責，扎實開展隱患排查治理工作，要查實、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患。

　　（五）各行政主管部門要舉一反三，更加深入的開展安全大檢查活動，進一步加強各領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。要認真查找安全生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，強化監(jiān)督檢查，做到令行禁止，確保各行業(yè)的生產(chǎn)安全。