一、事故單位概況及死者情況

　　宣化區宏運裝卸隊（以下簡稱裝卸隊）于2007年12月3日在宣化區注冊成立,法人代表孟守存，注冊資金叁萬元人民幣，營業執照注冊號為130705600038242。經營范圍：裝卸。裝卸隊共有員工104人，其中隊長1人，副隊長3人，崗位工50人，包裝工40人，鏟車司機10人。

　　張家口金隅水泥有限公司（以下簡稱金隅水泥）于2009年4月16日注冊成立，注冊資本3億元。公司現有員工438多人，擁有一條日產熟料1100噸旋窯生產線，三條礦渣超細粉生產線，一條水泥生產線，礦粉生產能力達120萬噸/年，水泥生產能力達100萬噸/年。公司設有安全部，負責全公司安全生產工作。2012年底通過了安全生產標準化三級達標驗收。

　　裝卸隊與金隅水泥已合作多年，承包協議每年一簽。2012年12月31日，簽定了2013年的承包協議。協議約定，金隅水泥將公司裝卸作業、水泥包裝作業、碼垛作業、物料倒運、加工作業等項目承包給裝卸隊，金隅水泥負責對裝卸隊專業技術、安全操作規程指導及安全生產知識培訓考核，對裝卸隊人員實施現場管理。

　　死者情況：

　　杜先江，男，49歲，身份證號（略），宣化區幸福街人，宣化區宏運裝卸隊倒運汽車司機，負責熟料運送工作，2013年2月與宣化宏運裝卸隊簽定了為期一年的勞動用工合同。

　　二、事故發生經過及搶救情況

　　2013年8月3日早晨7:40左右，金隅水泥機車組聯絡員董建平接到公司調度員劉明打來電話，說讓先使用金隅水泥熟料堆場東邊的熟料，以騰出場地便于施工。董建平安排裝載機司機籍翠海（金隅水泥人員）和黃建鵬（裝卸隊人員）開著兩輛裝載機到熟料地坑現場作業。當時入料口堆有汽車卸下的熟料，黃建鵬開著龍工6#裝載機由北向南推料，籍翠海開著龍工5#裝載機在東邊配合黃建鵬上料。8:40左右，杜先江開著倒運熟料的汽車行駛到熟料地坑東側，發現裝載機正在推料，車輛過不去，于是熄火下車想繞過裝載機查看前面堆料情況，當走到離6#裝載機尾部不遠時，由于黃建鵬倒車太快，杜先江躲閃不及，被裝載機后保險杠撞倒。籍翠海見狀馬上下車并大聲喊道：小黃停車！黃建鵬下車后馬上給董建平打電話。董建平馬上趕到現場并立即電話報告給調度員劉明，讓其趕緊找車送杜先江去醫院。常維林接到劉明電話后，開著桑塔納迅速趕到事故現場，大伙將杜先江抬上車后立即送宣化二附醫院救治，終因傷勢嚴重，經搶救無效，于下午13：30分左右死亡。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　黃建鵬違規駕駛，倒車時沒有對周邊安全狀況進行有效確認，將正在車后行走的杜先江撞傷致其死亡。

　　（二）間接原因

　　1、安全培訓教育不到位。職工安全知識匱乏，安全意識淡薄。杜先江在裝載機作業危險區域行走，沒有遠離裝載機，沒有及時躲避到安全地帶。黃建鵬未經上崗前專業培訓，操作技能低下，倒車時注意力不集中，沒有開啟“倒車信號，加強瞭望，鳴放喇叭。”

　　2、安全管理不到位。作業現場沒有安排專人負責安全工作，沒有及時發現和制止不安全行為。

　　3、安全設施不完善。作業現場無警示標志，職工對周圍環境存在的安全隱患沒有引起注足夠重視。

　　4、安全監管力度不夠。金隅水泥對裝卸隊安全監管不到位。

　　（三）事故性質

　　根據事故原因分析，調查組認為這是一起由于安全規程不落實，安全管理不到位引起的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人及事故單位的處理建議

　　（一）對事故責任人的處理建議

　　1、杜先江，裝卸隊汽車司機。安全意識淡薄，擅自進入裝載機作業危險區域，沒有意識到作業現場的危險性，沒有對現場安全狀況有效確認，沒有及時躲避倒行的裝載機，對本起事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　2、黃建鵬，裝卸隊裝載機司機。工作時注意力不集中，在未有效確認現場安全狀況、未采取有效措施的情況下，倒行駕駛裝載機作業，將在車后行走的杜先江撞倒，對本起事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議裝卸隊給予開除處分。

　　3、安成云，裝卸隊副隊長兼安全員。未認真履行職責，安全教育培訓不到位，未及時發現和糾正違章行為，對本起事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議裝卸隊給予其記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　4、孟守存，裝卸隊主要負責人。督促、檢查安全生產工作不到位，對本起事故負領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，由張家口市安監局給予其上一年年收入30%罰款的行政處罰。

　　5、籍翠海，金隅水泥裝載機司機。未有效阻止杜先江進入裝載機作業區域，未發揮安全聯保責任，未及時發現和糾正違章行為，對本起事故負有一定責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議金隅水泥給予其記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　6、董建平，金隅水泥生產部機車組聯絡員。未認真履行安全生產管理責任，未及時發現和制止作業現場不安全行為，對本起事故負有一定責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議金隅水泥給予其記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　7、王斌，金隅水泥生產部機車組組長兼安全員。履職不力，對作業人員安全教育培訓不到位，對本起事故負一定責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第三項之規定，建議金隅水泥給予其記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰

　　8、郭大柱，金隅水泥生產部副部長，主管機車組工作。履職不力，對外協單位落實安全管理制度情況監督不到位，對本起事故負一定責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議金隅水泥公司給警告處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　（二）對事故單位的處理建議

　　裝卸隊在全國安全生產大檢查期間沒有認真落實安全生產管理制度和安全操作規程，現場安全管理不到位，職工安全培訓教育不到位，對本起事故負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，由張家口市安監局對裝卸隊罰款15萬元。

　　金隅水泥對裝卸隊監管不到位，安全教育培訓不到位，現場隱患排查治理不到位，對本起事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，由張家口市安監局對金隅水泥罰款10萬元。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）裝卸隊要認真吸取本起事故教訓，舉一反三，在全隊開展一次徹底的安全生產大檢查，確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。

　　（二）金隅水泥要進一步加強職工（包括副業工）安全教育培訓，增強目的性、針對性、實效性。牢固樹立“安全第一”的理念，認真開展反“違章指揮、違章作業、違反勞動紀律”活動，增強廣大職工的安全意識和遵章守紀的自覺性。

　　（三）金隅水泥要進一步加強現作業場安全管理，嚴格落實各項安全操作規程。尤其要加強對交叉作業過程中的安全管理，要制定切實可行的作業方案和安全防范措施，加大檢查力度，監督作業人員嚴格落實到位，確保作業安全。