20世紀70年代中期，美國開始使用“航空安全報告系統”(ASRS—Aviation Safety Reporting System)。后來，澳大利亞等許多航空大國也逐漸引用了該系統。按其實際內容，可叫“不安全事件報告系統”。就是鼓勵飛行員、管制員、地面機務人員和空中乘務員等所有與航空活動有直接關系的人員，將一些已經發生過的、但不為人所知的、是自己親歷的、對航空安全造成過影響的不安全事件報告給該系統，可以不注明具體的時間、地點和真實的單位、姓名。該系統不但不追究報告者的責任，而且還負責為報告者保密。它將收集到的材料進行歸類、分析研究后，再將一些有典型意義的事件材料和歸納總結出的結論反饋給各有關單位，或政府部門，或制造廠家，或航空公司，或地面服務公司，請他們充分利用這些資料和結論，改進相關的工作，以利于更好地保證航空安全。

　　該系統運行20多年來的實踐證明，這個系統不但是行之有效的，而且已被更多的人們所接受，逐漸成為保證航空安全必不可少的工作方法之一。這是因為它有3個突出的特點：

　　1．說服力強，易被人接受。因為報告者沒有思想包袱，也沒有權益損失，所以，講出事件真相無任何遮掩和推諉，非常真實準確、生動感人。這樣的材料才有更強的說服力，容易被人們真正認可并從中接受教益。

　　2．事件更典型，結論更科學。由于沒有顧慮，所以人們爭相報告，僅美國每月都可收到3000余份不安全事件報告材料，澳大利亞每月也可收到1000余份。從如此眾多的材料中提煉出的典型事例、研究出的指導結論，無疑更具典型意義，更接近客觀規律性，因而更科學。

　　3．這種方法是常規安全管理的有益補充和完善。從大量的事件報告中可以看出，大部分事例是中性的，他們并沒有違反哪些規章制度，不少是意想不到、難以預防的。該系統不僅可以讓更多的人們從中吸取教訓，而且不斷地促進安全管理法律法規、規章制度的補充完善。

　　從以下幾個例子便可清楚地看出這些特點：

　　“假如那只鞋合腳”

　　有一天，我駕駛飛機，練習在側風條件下滑行、起飛、著陸的操作程序。在第二次著陸改平飛時，正蹬左方向舵的左腳上的鞋子突然從腳上掉下去了。此時，右側風正迫使飛機向右偏轉，而我發現那只鞋子正好卡在左舵腳蹬和左剎車踏板之間，使我無法使用左方向舵修正右側風。在方向舵左腳蹬失效的情況下，我無法阻止飛機向右轉使其轉向著陸方向。所以，飛機就偏離了跑道，飛向跑道右側外的草坪。最后，我還是使勁把方向舵左腳蹬和剎車踏板之間的鞋子踢掉了。就在掉了一只鞋、穿著一只鞋的情況下使用剎車將飛機停了下來。飛機滑向機坪關車進行了徹底的檢查。幸好，飛機和機場設施均未損壞。

　　盡管有20年的飛行經驗，但我仍不能克服側風著陸時不合腳的鞋子給我造成的不良影響。將來，我在每次開始飛行之前，都要多加注意選擇合腳的鞋子。

　　持槍乘機和機上的“腿”

　　這是一份關于被授權攜帶槍支的旅客乘坐飛機情況的嚴肅報告。

　　登機之前，我被告知，有一位政府要員要乘飛機旅行。飛行結束我才發現那位要員有人陪同……是兩位攜槍人員。但是，我們沒有得到有關通知。這使我們大吃一驚。

　　后來我得知那兩位持槍人員曾被指令把他們是持槍者的身份告訴乘務員，但他們沒有這樣去做。機坪監察員知道這兩個警衛人員是攜帶著槍支的，而且也告訴了空中乘務員“有兩位帶腿(“LEG”是指帶槍旅客的暗語代碼)的旅客在第四排上”。但是，沒有人告訴我們那是暗語，所以空中乘務員就以為他告訴的意思是“兩位腿部受傷的旅客”。攜槍人員也沒有向空中乘務員出示他們的乘機特別通行證。不僅如此，而且他們根本就沒有坐在給他們指定的第四排的座位上。

　　空中乘務員還曾關切地詢問在第四排座位上的兩位乘客他們的腿是否完好。當然，他們的腿是沒事的。

　　自動駕駛儀救了我的命

　　為避免頂風，我在3000英尺的高度作目視飛行。由于感冒，我當晚徹夜未眠，疲勞得難以想像。我把自動駕駛儀打開并使用GPS(全球定位系統)向前飛行。我睡著了以后飛機飛了40多英里，15分鐘后我醒來時已到機場上空。我不知道該干什么也不知道應呼叫誰，所以就離開原高度下降。我盤旋到機場南面的一個地點上空并在此呼叫進近管制室，收到了可以使用27號跑道著陸的許可，未遇到任何麻煩就著陸了。我未對任何人講起這件事。進近、塔臺和地面管制室也從未對我提出過批評。由于帶病和疲勞駕駛導致飛行過程中睡著了。改正的辦法——涉及健康的事，要慎重處理，必要時，不要進行飛行。

　　這位報告者很幸運，因為ATC(空中交通管制室)沒有因他非法闖入B類和D類空域而感到恐慌。他提出的改進辦法也很有效，希望他和其他的人今后能夠照此去做。
 
　　眼睛失明下的飛行

　　有一位通用航空駕駛員對陽光暴曬過敏，因此他在飛越沙漠地帶之前，涂抹了防曬霜作為預防暴曬的措施。但是，隨著駕駛艙不斷升溫，他開始大汗直流。接著一場可怕的經歷開始了：

　　正在7500英尺的高度層上向著東方飛行的時候……我的眼睛開始對起飛前涂抹在臉上的防曬霜產生強烈的反應。過敏反應致使我至少在5～8分鐘之內完全失明。我當即將自動駕駛儀設定到向著東方的航向，飛離地勢高的地區，以免飛機撞地。當我的視力部分恢復的時候，我發現已經進入了限制區。

　　在ASRS分析人員與其進行的回訪交談中，該報告人說，當防曬霜流入他的眼睛的時候，感到劇烈的疼痛，接著雙眼就什么都看不到了。幸運地是他已將飛機置于自動駕駛狀態。他想起曾在駕駛艙里放了一瓶蘇打水，就摸索著把它找出來，邊用紙巾擦拭邊把蘇打水滴入眼中，直到視力恢復。他用完了蘇打水的時候，又看到了另一瓶水，就用它洗了另一只眼睛。當他視力完全恢復的時候，他檢查飛機所處的位置，發現已經飛過了轉彎點而且已經飛到了限制區里。他呼叫管制中心，管制員引導他飛離了限制區，并回到了正常的航路。

　　據該報告人稱，在防曬霜包裝盒的底部用小字印有避免眼睛觸及防曬霜的注意事項說明。他告訴ASRS：他記得在飛行前曾讀到了這條注意事項并按其要求去做了，但未曾料到的是，所出的汗也會使防曬霜與眼睛產生這種接觸。因此，他覺得包裝盒上的使用注意事項應該印得更突出更全面。他聽說還有一位有類似經歷的駕駛員也使用了相同的防曬霜。

　　打噴喧也會誤事

　　一位與新副駕駛一起飛行的機長發現：噴嚏打得不是時候也會引起預料不到的后果。

　　這是我與一位新副駕駛進行的第一次飛行。我關閉了飛行指引儀和除自動油門外的其他自動飛行系統。飛機按照正常的爬升率爬升，在接近允許的飛行高度層22000英尺，應當改為平飛時，我情不自禁地仰頭打了一個大噴嚏，致使我不能迅速地使飛機低頭實現平飛，而是繼續爬升。飛機高度最高達到了22300英尺。當我不得不往22000英尺高度層下降時，Ⅱ類空中防撞系統給我們發出了一個咨詢警告信號，提醒我們遇到了危險情況。

　　遺憾的是在機長打完噴嚏之前，自動駕駛儀沒有工作，這就導致飛機超出了允許的飛行高度幸而未發生飛行沖突。

　　從以上幾個實例可以看出，“不安全事件報告系統”是安全管理的一種好辦法。

　　當然，要想應用這樣的系統，還有兩個問題需要明確：

　　第一，該系統與依法處理事故責任者并不矛盾。

　　我國的法律法規以及各單位的規章制度，都規定了對于影響公共安全、造成嚴重事故的責任者進行刑事處罰和行政處理或經濟處罰的條款，必須嚴格執行，這是毫無疑問的。但是，“不安全事件報告系統”所涉及的都是一些未造成嚴重后果的事件。因為絕大部分有嚴重后果的事件是瞞不住的，都已被追究了責任。所以，對這些無嚴重后果、又不易被察覺的事件，用“三不放過”、“四不放過”的處理原則把當事人講出實情、又不被迫究的愿望嚇回去，并不是一種好辦法。倒不如講出來不追究，更能發揮廣泛的積極意義。既可鼓勵人們講事實，從而掌握事件真相，又可讓更多的人們能接受真正的教訓。不但與法律法規不矛盾，反而更有利于安全的保證。

　　第二，該系統可與“安全舉報”并行不悖。

　　安全舉報是講別人責任的事，重在事件的后果，屬于社會監督的范疇，是社會成員應盡的義務和責任。而航空“不安全事件報告系統”主要講自己親歷的事件，重在事情的過程和應吸取的教訓，帶有社會公益性質，如他自己不報告，別人不會知道，也就不會追究責任，是報告者自愿性質的。因此，“不安全事件報告系統”與“安全舉報”可以并行不悖，互為補充。

　　總之，“不安全事件報告系統”不失為安全管理的一種好辦法。

——摘自2000年第5期《勞動保護》