一、事故經過  

　　2002年3月13日15：27，某機械加工廠一車間車工徐某準備在他的C630車床上加工密封環，需要把四爪卡盤更換成三爪卡盤。由于卡盤比較重，就把尼龍繩套在卡盤的外圓上，利用天車吊著把卡盤往車床的主軸上裝配。徐某開著車床，讓它以每分鐘12轉的速度緩慢旋轉，然后請一名工友幫助，兩個人扶著卡盤，吊車吊著卡盤，努力讓卡盤中心孔內（陰）螺紋對準車床主軸外（陽）螺紋。一旦對準，依靠螺紋配合原理，卡盤“自動”地被“配合”安裝到主軸上。但是，不但沒有如愿，而且，徐某的大拇指被擠壓在尼龍繩與卡盤外圓表面之間，卡盤轉了近一圈，手才脫開。大拇指被嚴重壓傷，送職工醫院然后再轉大醫院，花銷直接費用3萬多元。

　　二、事故原因分析：

　　1、兩個人配合不協調，沒有把卡盤扶正，卡盤內孔中心線與主軸中心線不重疊，所以，內外螺紋配合出現問題；旋進一點后，不能順利地繼續旋進，兩者“扭”成一體，卡盤被主軸帶動一起旋轉。

　　2、沒有人專門操作控制離合器，出現意外情況，主軸沒有能夠及時停下來。

　　3、受傷者徐某當時兩只手戴著手套，感受以及反應不敏捷，首先尼龍繩壓著手套，待手有感覺想抽出來時，被手套套著，抽不出來。

　　4、從根本上講，是單位安全生產管理力度不夠，三個人（包括天車工人）缺乏經驗、教訓；安全生產教育沒有組織學習過類似的事故案例，出現違章操作時沒有人制止或者提醒；甚至發生事故之后也沒有人能夠明確提出防范類似事故重復發生的具體措施。可見，企業安全文化建設需要化大力氣。

　　三、教訓與防范措施：

　　1、主軸旋轉必須有人控制，根據情況隨時開或者停，不能讓它處于“失控”狀態。

　　2、既然已經有天車吊著卡盤，那么，扶的人就只能是一個人，以便于把卡盤扶正，使卡盤內孔中心線與主軸中心線重疊；而且，不能用勁推，要靠它們之間的“自愿”配合而實現裝配。

　　3、操作者在車床開始旋轉時，是不能戴手套的，以便保持手的敏感性。

　　4、從根本上考慮，要加強企業安全文化建設，形成人人重視安全生產、人人能夠“知道危險防范危險”并且提醒別人防范危險的安全文化氛圍。