一、事故概況

　　杭州市某單位2007年3月使用人員在地下層樓處搬運(yùn)貨物進(jìn)入轎廂內(nèi)(廳門處于打開(kāi)狀態(tài))時(shí)，電梯突然啟動(dòng)，搬運(yùn)人員慌亂之中往外逃未果，致使嚴(yán)重夾傷。

　　二、事故原因

　　1.直接原因

　　該梯的電氣元件配置及控制系統(tǒng)的某些缺陷造成了事故隱患，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接誘導(dǎo)因素。

　　2. 間接原因

　　（1）電梯使用人員違反規(guī)定在運(yùn)送貨物時(shí)進(jìn)入轎廂內(nèi)，是造成事故的主觀因素。

　　（2）從現(xiàn)場(chǎng)勘查情況看，該梯各層站入口明顯位置未能嚴(yán)格按照要求張貼使用須知、警示標(biāo)語(yǔ)，地下層站入口處雖貼有“不能載人”等內(nèi)容，但不夠具體。

　　（3）該電梯轎廂未能嚴(yán)格按要求設(shè)立入口處的機(jī)械保護(hù)裝置及驗(yàn)證其狀態(tài)的電氣安全裝置，也是造成事故的客觀因素之一。

　　（4）該梯的電氣圖上標(biāo)注出安全回路繼電器的類型為GMR-4D/DC110V，但現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)其采用的是微型繼電器，與圖紙要求不符。電梯維修保養(yǎng)人員在日常維修保養(yǎng)工作中工作不到位，責(zé)任心不強(qiáng)；在關(guān)鍵電氣元件的更換工作中，維修保養(yǎng)單位管理缺失，沒(méi)有落實(shí)維修保養(yǎng)工作的相關(guān)質(zhì)量控制程序，沒(méi)有嚴(yán)格履行相關(guān)的審核程序。

　　（5）電梯使用單位管理制度不健全，管理責(zé)任不落實(shí)，也沒(méi)有特種設(shè)備的持證操作人員，對(duì)使用人員上崗前的教育培訓(xùn)流于形式，使用人員安全意識(shí)淡薄，缺乏相關(guān)的應(yīng)急知識(shí)。