事故經(jīng)過：

　　2006年3月13日，寶鋼新日鐵汽車板有限公司(以下簡稱:寶日汽車板)軋鋼分廠酸軋機(jī)組乙班作業(yè)區(qū)操作工余XX (男，21歲，工號:81417)于22日30分在酸軋人口焊機(jī)操作作業(yè)時，因焊縫質(zhì)量不好，需要重焊，故余XX按照操作步驟按下重焊按鈕。焊機(jī)處于自動焊接過程中，余XX進(jìn)入設(shè)備本體，被從傳動側(cè)向操作側(cè)運(yùn)行的焊接小車撞擊左側(cè)頸部，造成左側(cè)頸動脈血管斷裂，急送上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院(原寶鋼醫(yī)院),于14日00時44分搶救無效死亡。

　　事故類別：機(jī)械傷害

　　事故原因：

　　事故直接原因：

　　焊機(jī)焊接小車在自動運(yùn)行狀態(tài)下，余XX未采取任何安全防范措施，進(jìn)入設(shè)備本體被焊接小車撞擊左側(cè)頸部，造成左側(cè)頸動脈血管斷裂。是事故的主要原因。

　　事故間接原因：

　　焊機(jī)區(qū)域原設(shè)備的設(shè)計中對作業(yè)環(huán)境的安全防護(hù)措施的設(shè)置存在缺陷。

　　事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理建議：

　　1、余XX按下重焊按鈕后，在焊接處于自動焊接過程中，違反崗位規(guī)程CYDA00 AG0103B中2.2(進(jìn)入焊機(jī)內(nèi)部作業(yè)時必須插好安全銷)之規(guī)定，導(dǎo)致死亡事故發(fā)生，對本次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。因當(dāng)事人已死亡，建議不予追究。

　　2、現(xiàn)場管理者軋鋼分廠廠長祁XX、酸軋乙班作業(yè)長陳XX、班長顧XX末及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的隱患并整改。對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議按公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　3、企業(yè)的負(fù)責(zé)人對企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　防范措施建議：

　　1、組織全體員工學(xué)習(xí)事故通報，并到現(xiàn)場進(jìn)行安全教育，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，杜絕違章的發(fā)生，提高員工的安全意識。

　　2、組織所有作業(yè)區(qū)、班組重新組織一次危險源辨識。根據(jù)具體操作動作，梳理、細(xì)化、補(bǔ)充完善操作規(guī)程，確保規(guī)程的合理、簡潔、可行、便于操作，確保安全生產(chǎn)。

　　3、組織對機(jī)組所有的安全設(shè)施，做一次機(jī)面、細(xì)致的普查，確保安全設(shè)施的有效性。

　　4、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理力度，強(qiáng)化各級領(lǐng)導(dǎo)者和管理者的現(xiàn)場管理責(zé)任的落實。