事故經過：

　　2006年1月10日，太鋼焦化廠煉焦作業區屯器點檢員李XX對4#爐消火車點檢時發現“北臺走行電機鎮流子異常”，決定觀察使用。11日上午，匯報作業長殷XX，殷XX請示廠調度常XX、生產副廠長王XX后決定利用中班3小時循環時間更換電機。李XX通知設備點檢員王XX安排吊車、汽車。殷XX通知廠“檢修作業區”作業長殷XX下午16點前派3名起高工到現場配合，殷XX布置檢修大組長劉XX具體安排。

　　1月11日，煉焦作業區丁班上中班。15:35分，帶班長賀XX組織召開班前會。15:45分，班組員工崗前列隊宣誓完畢后，上崗接班，白班副帶班長劉XX告知中班副帶班長張XX，作業區定于循環時間更換北臺走行電機。隨即，中班副帶班長張XX通知本班消火車司機馬X,循環時間配合更換消火車北臺走行電機(末通知攔焦司機)。接班后，丁班按計劃開始出爐，同時，本次作業施工負責兼現場安全監護人李XX、設備點檢員王XX和4名電工、5名鉗工及檢修作業區派來的6名人員(其中1名起高工屈XX，另外5名為鉗工)到達檢修現場。丁班按計劃出爐作業，依次為27#”、37#、19#。約16:40分出爐完畢，開始循環，消火車司機馬X將消火車停至檢修位置，作業區機修人員對消火車進行拉閘、掛牌、支鐵鞋。16:50許，屈XX間李XX能否作業，李XX說“能”。于是屈XX在確認吊掛鋼絲繩位置后，站在消火車欄桿上，雙臂爬在第三軌上，往攔焦車第三軌外側支架處栓掛鋼絲繩。與此同時，電工開始解線，鉗工準備松電機基礎螺絲。攔焦車司機董XX按技術出完19#爐門后，發現37#爐門冒煙，于是開車過去堵煙。17:00許，董XX堵煙結束，按標準駕駛攔焦車開始由北向南開往南分叉，行至19#爐門附近時減速慢行，到12#爐門附近時，突然聽到有人喊叫，隨即停車。此時，攔焦車第三軌軌道己將屈XX (男，44歲)的雙臂壓住，現場人員立即將屈丙華救出，并送往太鋼職工總醫院救治。

　　事故類別：機械傷害

　　損失工作日：4500天

　　事故經濟損失:約2萬元

　　事故原因：

　　1、起高工栓掛鋼繩時，攔焦車由北向南行駛過程中壓住雙臂，是導致事故的直接原因。

　　2、在檢修作業無作業標準的情況下，未制定詳細的單項安全措施，檢修作業前未進行現場環境確認和安全交底，安全監護不到位是導致事故的主要原因。

　　3、攔焦機南側電鈴不起作用，是導致事故的重要原因。

　　4、檢修作業標準未能持續完善，檢修作業組織程序不嚴密，兩個作業區配合檢修過程中的安全責任不明確是導致事故的管理原因。

　　5、對檢修過程中存在的危險因素認識不全面，是導致事故的又一原因。

　　預防措施：

　　1、吸取事故教訓，扭轉安全生產被動局面，立即將事故傳達給每一名職工，并組織討論汲取事故教訓。

　　2、宣傳教育：在全廠組織一次現場事故反思活動，通過案例教育，提高職工安全意識。

　　3、制度完善：每項檢修作業前，必須事先到現場開展危險辯識，無檢修作業標準時，有針對性地制定單項安全措施，并對所有參檢人員進行按群交底，待點檢、生產、檢修三方共同確認、專人到現場實施監護方可進行作業，制度中增加檢查考核內容。

　　4、動態控制：加強現場動態安全管理，嚴格制度執行，逐級檢查違章查處情況。

　　事故責任分析及對責任者的處理建議：

　　1、煉焦作業區電氣點檢員李XX，負責本次檢修作業，且是現場安全監護人。末制定檢修方案，違反焦化廠《生產設備定修管理制度》4.3. 2“接受檢修任務的作業區，必須明確檢修負責人，并由其組織對檢修的現場環境、機組設備及檢修過程的危險因素進行預測分析，對參檢人員必須明確交代檢修任務，明確落實安全措施。”之規定，未有效履行安全監護職責，對本次事故負有直接責任，建議給予行政撤職處分，退回勞務市場待崗6個月。

　　2、煉焦作業區安全員張X，未及時發現攔焦機南側電鈴不響這一事故隱患，審查單項安全措施過程中未發現其中存在的漏洞，末履行焦化廠《設備檢修與維修安全管理制度》3.3“工段級檢修項目，安全員是總監護。”之職責，根據煉焦作業區《安全員安全生產責任制》第十條“對因個人工作點檢不到位，安全、消防隱患整改不及時，造成的事故負專業技術管理責任。”之規定，對本次事故負有專業管理責任，建議給予行政記大過處分，退回勞務市場待崗3個月。

　　3、煉焦作業區丁班副帶班長張XX，違反煉焦作業區《班組長安全生產責任制》第五條“……負責安排在當班進行的設備檢修、工藝改造項目的配合和監護；組織職工檢查、維護安全設施，確保安全設施完好、有效”之規定，接到檢修4#爐熄焦更換電機的檢修任務后，未通知當班組長，未發現整改攔焦機南側電鈴不響的事故隱患，對本次事故負有直接管理責任，建議給予行政撤職處分，退回勞務市場待崗3個月。

　　4、檢修作業區作業長殷XX，檢修前只安排了大組長劉XX檢修任務，卻末對配合檢修提出具體要求，末通知安全員到現場監護，也末安排專人對現場進行確認(末填寫確認書)，對本作業區人員參與煉焦作業區檢修過程的安全控制不力，對本次事故負主要管理責任，建議給予行政降職處分。

　　5、煉焦作業區作業長殷XX，對本作業區的安全生產組織、管理全面負責，在明知檢修內容的情況下，對沒有檢修標準;又不制定檢修方案，單項安全措施也不找他審批的問題未加制止，本人又末到現場進行檢查落實，對本次事故負有主要管理責任，建議給予行政降職處分。

　　6、機動科負責人張XX，對作業區存在的檢修作業標準末能持續完善，檢修作業組織程序不嚴密，兩個作業區配合檢修過程中的安全責任不明確等問題末及時發現并組織整改，對本次事故負有專業管理責任，建議給予行政記過處分。

　　7、檢修作業區檢修大組長劉XX接到檢修任務后，只是安排5名鉗工配合1名起高到現場作業，末指定專人負責，自己又末到現場加以落實，對本次事故負有管理責任，建議給予行政記過處分。

　　8、廠安全主管靳XX負責全廠安全專業管理，對焦化廠“四不作業”要求監督落實不到位，標準化工作落實不嚴細，對本次事故負有管理責任，建議給予行政警告處分。

　　9、生產副廠長正XX，分管全廠安全工作，標準化作業落實不夠嚴細，對平時發生的問題監督檢查不夠，對本起事故負領導責任，建議給予行政警告處分。

　　10、廠長李XX是焦化廠安全第一責任人，對職工安全教育不夠，對本起事故負領導責任，建議在廠安委會上做檢查。