一、事故經(jīng)過

　　2003年12月29日11時37分許，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運(yùn)行甲班操作工鄭偉和高忠仁二人在卷曲崗位執(zhí)行正常的生產(chǎn)操作任務(wù)。此時高忠仁在操作臺附近處理卷曲機(jī)上絲束出現(xiàn)的小波動，同時高忠仁看見鄭偉走下操作臺往疊絲機(jī)處走去。約1分鐘左右，鄭偉（男、30歲）在用右手持銅刷子處理疊絲機(jī)（8400-Y11）導(dǎo)絲輥上的纏絲時，不慎被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的絲束帶入（絲束的線速度為250米/分，導(dǎo)絲輥直徑為265毫米）絲束與導(dǎo)絲輥中。現(xiàn)場員工急忙通知遼化職工醫(yī)院。醫(yī)院立即派出救護(hù)人員將鄭偉送到遼化醫(yī)院進(jìn)行搶救，終因傷勢過重，搶救無效，鄭偉于當(dāng)日11時57分死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　操作工鄭偉違反《短纖維裝置崗位操作法》第二部分后紡裝置操作法中第四章第六節(jié)第1款中“隨時觀察疊絲機(jī)、三棍機(jī)、張力機(jī)是否有纏絲，如有纏絲應(yīng)及時降速或停車處理”和第七節(jié)第二項(xiàng)第1款中“疊絲機(jī)纏輥時，操作人員要停機(jī)處理，以確保人身安全”的操作規(guī)程，在沒有停機(jī)的情況下違章處理疊絲機(jī)上的纏絲，不慎被絲束帶入導(dǎo)絲輥中而造成了這起死亡事故。

　　（二）管理原因

　　1、后紡裝置運(yùn)行甲班個別員工安全生產(chǎn)意識和自我保護(hù)意識淡薄，放松對安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程學(xué)習(xí)，工作中存在麻痹和僥幸心理，因而違章作業(yè)現(xiàn)象時有發(fā)生。

　　2、短纖維聯(lián)合裝置的各級基層管理人員對員工的安全教育、安全管理和安全考核工作抓的不力，員工崗位安全操作規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度沒有落到實(shí)處，因而個別員工的違章作業(yè)現(xiàn)象沒有杜絕。

　　3、聚酯一廠的部分領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，存在重生產(chǎn)、輕安全的傾向，因而一些相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度得不到很好地落實(shí)。

　　三、責(zé)任者處理

　　1、鄭偉，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運(yùn)行甲班操作工，違反崗位安全操作規(guī)程，不停機(jī)處理纏絲，對事故的發(fā)生負(fù)有直接和主要責(zé)任，因其在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。

　　2、紀(jì)振偉，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運(yùn)行甲班組長，事故當(dāng)天臨時代替班長負(fù)責(zé)半天；沒有完成基層安全管理工作，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止個別員工的違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　3、李盈鋼，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運(yùn)行甲班的班長，沒有完成基層安全管理工作，班組的崗位安全操作規(guī)程沒有落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　4、馮國光，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置崗位工程師，后紡裝置安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對員工的安全教育、安全管理工作不力，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程沒有落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負(fù)有管理和直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　5、李朝余，短纖維聯(lián)合裝置裝置工程師，短纖維聯(lián)合裝置安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對員工的安全教育、安全管理工作不力，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程沒有落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　6、李貴和，聚酯一廠生產(chǎn)副廠長，負(fù)責(zé)主抓該廠的安全生產(chǎn)工作，對該廠個別基層單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不力負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　7、周敏，聚酯一廠廠長，聚酯一廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對這起事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評。

　　8、依據(jù)《違反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第七條第二款對遼陽石化分公司罰款10000元。

　　四、預(yù)防措施

　　1、加強(qiáng)員工安全教育和培訓(xùn)工作，組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)崗位安全操作規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)格安全管理和安全考核工作，狠抓全體員工遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度的落實(shí)。

　　2、進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。要把安全生產(chǎn)責(zé)任制層層分解，落實(shí)到每一級的管理者，做到一級抓一級，一級對一級負(fù)責(zé)。

　　3、立即開展一次安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓活動，認(rèn)真查找事故隱患和不安全因素，嚴(yán)厲處罰個別員工的違章作業(yè)行為，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

　　4、各級領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全生產(chǎn)意識。要堅決貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。