一、事故經(jīng)過(guò)：
2005年3月17日16時(shí)，蘭州石化公司石油化工廠聚乙烯三車間孟潔所在班組化工丙班開(kāi)完班前會(huì)，孟潔與同崗位操作工楊淑貞（女）到A線包裝崗位開(kāi)包裝線，試車3分鐘后開(kāi)始包料。16時(shí)07分左右，同崗位另一名操作工田宜仙（女）從車間領(lǐng)完獨(dú)生子女費(fèi)回到崗位，田宜仙與孟潔一起操作A包裝線，操作期間包裝機(jī)頭內(nèi)抓袋器由于吸不起袋子和掉袋，田宜仙分別停車處理。楊淑貞由于按照慣列當(dāng)天負(fù)責(zé)打掃衛(wèi)生和打開(kāi)水，16時(shí)50分左右楊淑貞打掃完已停車的B包裝線衛(wèi)生離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去打掃交接斑室衛(wèi)生。17時(shí)左右，由于A線包裝機(jī)頭內(nèi)袋撐袋器發(fā)生故障，田宜仙將正在擦玻璃的代理班長(zhǎng)孫國(guó)林叫到崗位處理。孫國(guó)林檢查發(fā)現(xiàn)是撐袋器撐不開(kāi)、錯(cuò)位，于17時(shí)4分左右處理好后便又去搞衛(wèi)生。17時(shí)20分左右田宜仙因托盤倉(cāng)內(nèi)的空托盤未放到鏈條上，出現(xiàn)報(bào)警，前去處理，孟潔一人在包裝機(jī)頭看線，田宜仙在處理完托盤倉(cāng)問(wèn)題回包裝機(jī)頭的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)不出袋，便走到包裝機(jī)頭發(fā)現(xiàn)孟潔倒在吸袋器下部，立即采取緊急停車措施，同時(shí)趕緊叫搞衛(wèi)生的孫國(guó)林、張潤(rùn)民，孫國(guó)林到現(xiàn)場(chǎng)后告訴田宜仙趕快打氣防電話，迅速跑到包裝A線機(jī)頭跟前。田宜仙這時(shí)跑到休息間對(duì)正在搞衛(wèi)生的楊淑貞說(shuō)：“孟潔出事了”，同時(shí)撥打蘭化177事故電話叫氣防車。張潤(rùn)民此時(shí)停包裝線壓縮空氣氣源，孫國(guó)林將包裝機(jī)的磕頭機(jī)掰開(kāi)，張潤(rùn)民、孫國(guó)林二人將孟潔扶起，與同時(shí)趕過(guò)來(lái)的田宜仙將孟潔送到包裝廠房外的氣防車上，迅速送往蘭化職工醫(yī)院搶救。經(jīng)蘭化職工醫(yī)院全力搶救，終因傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效于2005年3月17日19時(shí)40分死亡。
二、事故原因
1、違章作業(yè)。
石油化工廠《高密度聚乙烯裝置包裝碼垛崗位操作法》第九條 “安全技術(shù)”中明確規(guī)定：“出現(xiàn)故障進(jìn)行設(shè)備拆卸和維修時(shí)，電氣系統(tǒng)必須斷電，空氣系統(tǒng)必須斷開(kāi)”及“出現(xiàn)故障，在電氣系統(tǒng)未斷電的情況下，禁止進(jìn)入以下區(qū)域：b.裝袋機(jī)投料門行程范圍內(nèi)”。 孟潔在包裝作業(yè)過(guò)程中，抓袋器吸袋不正常時(shí)，不按安全操作規(guī)定的要求停止包裝碼垛生產(chǎn)線，違規(guī)進(jìn)入裝袋機(jī)投料門行程范圍內(nèi)，違反了《高密度聚乙烯裝置包裝碼垛崗位操作法》中安全技術(shù)的規(guī)定，是造成這次事故的直接原因。
2、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)教育的針對(duì)性不足。
孟潔原為公司原料動(dòng)力廠常減壓車間分析工，2004年初，公司決定原料動(dòng)力廠常減壓裝置不再開(kāi)工生產(chǎn)。孟潔于2月中旬由原料動(dòng)力廠分流調(diào)動(dòng)到石油化工廠質(zhì)檢室，又由質(zhì)檢室調(diào)到聚乙烯三車間，4月1日定崗至聚乙烯三車間包裝崗位，為包裝工，至8月15日前在包裝崗位進(jìn)行崗位操作培訓(xùn)和實(shí)習(xí)。8月15日經(jīng)廠組織考試，合格后正式上崗操作。
石油化工廠和聚乙烯三車間雖然對(duì)孟潔進(jìn)行了入廠安全教育和車間安全教育，正式上崗前也進(jìn)行了考試，但在孟潔本人的考試卷中，未見(jiàn)包裝碼垛生產(chǎn)線操作法的安全技術(shù)考試內(nèi)容。說(shuō)明石油化工廠和聚乙烯三車間對(duì)孟潔的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)教育缺乏針對(duì)性，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一主要原因。
3、狠反“三違”的力度不夠。
股份公司開(kāi)展“強(qiáng)三基、反三違、除隱患、保安全”為主題的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年活動(dòng)，公司于3月2 日召開(kāi)了規(guī)模較大的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年動(dòng)員大會(huì)，下發(fā)了文件，進(jìn)行了有針對(duì)性的安排。但個(gè)別二級(jí)單位在貫徹落實(shí)公司要求中，對(duì)加強(qiáng)管理，狠反三違，認(rèn)識(shí)不足，決心不大，采取的措施力度不夠。這起事故的發(fā)生充分暴露出石化廠的安全管理工作不到位，存在管理漏洞，一些安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)員工日常工作中存在的習(xí)慣性違章沒(méi)有加大力度進(jìn)行有效的遏止，致使少數(shù)員工對(duì)一些規(guī)章制度和安全規(guī)定，置若罔聞，存在僥幸心理和盲目蠻干的習(xí)慣。這是事故發(fā)生的又一主要原因。
三、責(zé)任者處理
1、石油化工儲(chǔ)運(yùn)廠聚乙烯三車間包裝丙班班長(zhǎng)姜錫家對(duì)班組日常管理不嚴(yán)，教育職工執(zhí)行制度不嚴(yán)，沒(méi)有有效制止習(xí)慣性違章作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，給予行政記大過(guò)。
2、、聚乙烯三車間安全員史小文對(duì)員工日常遵守規(guī)章制度的安全教育力度不夠，對(duì)員工違章作業(yè)監(jiān)督制止不力，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，給予行政警告。
3、聚乙烯三車間生產(chǎn)副主任張建剛對(duì)員工遵守規(guī)章制度的安全教育力度不夠，對(duì)員工違章作業(yè)監(jiān)督制止不力，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，給予行政記過(guò)。
4、聚乙烯三車間生產(chǎn)主任王 吉吉對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制貫徹不力，安全管理松懈，執(zhí)行制度不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，給予行政警告。
5、石油化工廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、安全總監(jiān)田峰對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制貫徹不力，安全管理松懈，執(zhí)行制度不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，給予行政警告。
6、石油化工廠廠長(zhǎng)常曉平對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由常曉平向公司做出深刻檢查，并在全公司給予通報(bào)批評(píng)。
7、鑒于此起事故的直接責(zé)任者孟潔在事故中已經(jīng)死亡，故不在追究責(zé)任和處理。
四、預(yù)防措施
1、近期由于公司內(nèi)部部分裝置由于種種原因停產(chǎn)，動(dòng)力廠、化纖廠等單位及部份電氣、儀表人員分流及轉(zhuǎn)崗到石化廠、橡膠廠、煉油廠、化工儲(chǔ)運(yùn)廠等單位，使公司的安全形勢(shì)變的更加嚴(yán)峻。雖然同屬化工企業(yè)，但各裝置的安全生產(chǎn)特性不同，特別是已經(jīng)形成的固有習(xí)慣需要去轉(zhuǎn)變，因此針對(duì)這起事故，我們將舉一反三，吸取事故教訓(xùn)。將此次事故在全公司進(jìn)行通報(bào)學(xué)習(xí)，傳達(dá)到每位員工，將“強(qiáng)三基、反三違、除隱患、保安全”為主題的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年活動(dòng)進(jìn)一步落到實(shí)處，使員工真正樹(shù)立起“違章就是隱患，違章就是事故”、“違章作業(yè)等于自殺，違章指揮等于殺人，違章不糾等于幫兇”的思想，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，尤其對(duì)于習(xí)慣性違章，必須采取強(qiáng)制性措施，進(jìn)一步規(guī)范員工安全行為。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)員工安全生產(chǎn)技能培訓(xùn)及提高操作技能的培訓(xùn)，這次事故我們深刻認(rèn)識(shí)到部份員工缺乏安全意識(shí)和工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有的培訓(xùn)教育缺乏實(shí)用性。我們將組織各部門根據(jù)不同崗位的安全特性，開(kāi)展基礎(chǔ)培訓(xùn)教育。基層車間加強(qiáng)對(duì)操作人員崗位操作技能培訓(xùn)，并監(jiān)督執(zhí)行情況，對(duì)違反工藝操作紀(jì)律的情況嚴(yán)肅考核。
3、立即在全公司開(kāi)展一次包裝生產(chǎn)線的專項(xiàng)安全檢查。檢查所有塑料、橡膠、化肥等顆粒料包裝線的安全設(shè)施、安全連鎖等保護(hù)裝置完好情況；檢查所有包裝線各項(xiàng)規(guī)章制度特別是安全操作規(guī)程的制訂修訂完善情況；檢查各項(xiàng)制度執(zhí)行情況；檢查崗位員工針對(duì)性培訓(xùn)教育的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各種隱患。
4、公司決定將“3.17”事故日作為石油化工廠的安全警示日，時(shí)刻警告每一位員工，牢記血的教訓(xùn)，踏踏實(shí)實(shí)的作好各項(xiàng)安全工作，作好員工自身安全，保護(hù)他人。
5、公司責(zé)成石油化工廠對(duì)崗位員工進(jìn)行《關(guān)于加強(qiáng)聚烯烴包裝崗位安全管理的相關(guān)要求》及《關(guān)于聚烯烴車間包裝人員上崗期間佩戴工作帽的安全管理規(guī)定》等安全管理制度的學(xué)習(xí)，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況，對(duì)違反制度條款的行為嚴(yán)肅考核。同時(shí)公司將對(duì)員工學(xué)習(xí)效果情況進(jìn)行檢查考試，對(duì)考試或現(xiàn)場(chǎng)違章者將嚴(yán)肅處理。
6、考慮到包裝廠房照明不足，增設(shè)包裝廠房照明燈數(shù)量。