1、事故簡要經過

　　2006年12月11日21時50分左右，煉鋼廠天車作業區乙橫班(16時至24時班)精整外跨天車工代某操縱19#天車作業，此時位于其同垮操縱東20#天車的王某要求兩人換車作業（兩車駕駛室相對），代某表示同意。22時左右代某在吊裝完兩夾料，將19#天車停靠在東面的天車梯口處下車后，發現王某操縱東20#天車將19#天車往西頂了約15m距離后停下。代某從地面走到棧橋北側登車口，從東向西沿天車走臺走到東20#天車，進到駕駛室后發現王某還沒有到19#天車駕駛室。為了安全起見重新上到天車橋架，發現王某倒在天車棧橋支柱西面，急忙給工長孟某打電話說：“王某出事了、被擠了”。孟某立即帶另外兩名員工趕到現場，發現王某頭朝西側仰，頭、肩、背側仰在天車走臺上，兩腳懸掛，右腳掛在支柱西北側螺紋鋼上，左腳沒穿鞋搭在半連軋南垮軌道梁上，安全帽、水壺、鞋都在走臺上。三人抱著王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天車上，開天車到東側梯子口，把王某抬下來抬上救護車送到市第二醫院救治，經搶救無效死亡。

　　2、事故原因分析

　　直接原因

　　違章作業是事故發生的直接原因。根據事故現場勘察及王某傷害部位調查組認定：22時02分左右在東20#天車頂19#天車停下后，其中19#天車位于天車支柱西側，東20#天車位于天車支柱東側，王某從駕駛室上到東20#天車上，準備借助與天車等高的鄰垮（半連軋南垮）的軌道梁下到天車走臺上19#車。當其左腳踩在軌道梁上身體前傾準備下到天車走臺上時，王某被鄰垮由東向西行駛3#天車掃軌器（固定8#鐵線）掛住工作服不能擺脫，身體隨即被天車向西拖動，經過與天車端梁僅距120mm左右的支柱縫隙時，腹部嚴重擠傷，身體經過支柱后上身自然下垂，呈現倒掛狀態仰臥在支柱西面天車走臺上。王某在換車操作的過程中違章操作沒有通過天車梯口換車作業，而是在沒有觀察鄰垮半連軋3#天車運行狀態盲目在軌道上跨行，這是導致事故發生的直接原因。

　　間接原因

　　煉鋼廠在安全管理工作不到位，是事故發生的間接原因。王某以天車工技術工種的身份在2006年6月19日由社會招工進入到煉鋼廠精整垮天車作業區工作，入場后經過了公司級、廠級、作業區級三級安全教育。雖然煉鋼廠利用班前班后會、安全活動進行日常安全教育，但是根據其作業區域環境安全教育針對性不強，本人自我保護意識并未真正得到加強，依然存在違章換車操作行為，煉鋼廠對此負有一定管理責任。這是事故發生的另一個原因。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)

　　（1）、煉鋼廠精整外垮和半連軋南垮天車工、設備點檢人員在今后到天車進行作業時禁止通過兩垮之間天車走臺上車，天車工操作必須嚴格遵守安全技術操作規程．上下天車或換天車必須走專用梯子和安全走臺，禁止在未有安全走臺和梯子口的地點上下天車或換車操作。

　　（2）、某公司使用勞務、外聘技術工種的單位，必須結合其工作環境、工作性質、工作特點進行針對性的安全教育，逐步引導、帶動他們進行安全標準化作業，養成良好作業習慣。