1、事故簡要經過

　　2008年10月31日15：30分接班后，某公司煉鐵廠細粉處于待煤氣停產狀態，班長袁某組織召開班前會，宣講了崗位操作規程及安全操作規程，并針對目前的停機狀態強調了處理收粉器積灰的安全措施。接班后全班人員協助維修人員田如增制作檢修活門，18：30分開始由王某帶領高某、董某對收粉器箱體內浮料用壓縮空氣進行吹掃，吹掃完畢后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根據箱體內部環境制定了輪流處理的方案。首先，由王某、高某、董某三人將腳手板放入箱體內三個橫梁上穩固，然后進行輪流作業，每次一人進行作業，其余四人在人孔處監護。高某和王某第四批進入箱體作業，20：分左右箱體積灰發生滑落，20造成揚塵。隨后箱體內的作業人員王某從人孔跳出，高某隨后也想跟著出來，但由于粉塵較大，看不清周圍環境，慌亂中從腳手板上掉下去，倉外人員聽到高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即進入箱體內施救，由于現場狹窄、環境惡劣，雖然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因場地狹小，高某的一只腳卡在料倉下料嘴和救助人員不得用力的原因，未能將高某從倉底救出。隨即王某撥打119、120請求救援，同時班長袁某通知安全生產處、作業長、安全員到場組織施救。公司煉鐵廠、保衛處、安全生產處和市消防救援隊組織了大量的人員和器材進行搶救，約21：15分左右消防救援人員將高某救出，送往市人民醫院救治，經市人民醫院搶救無效后死亡。

　　2、事故原因分析

　　（1）、崗位“預知預控”分析不全面，安全措施針對性不強。雖然細粉作業區制定的處理收粉器安全措施中有在倉內搭設腳手架、佩戴防塵口罩等措施，但是未能辨識出有墜落的可能性，也就沒有要求員工作業時必須佩戴安全帶或安全繩的要求，是此次事故的主要原因。

　　（2）、細粉崗位工安全意識淡薄、安全技能欠缺，未能對現場環境充分地安全確認。在距離下料口2.5米的相對高處作業，未按公司規定“相對基準面1.5米以上作業必須懸掛安全帶”，是造成此次事故的直接原因。

　　（3）、煉鐵廠對職工雖進行轉崗安全教育和安全考試，但培訓效果較差，員工沒有對新的作業環境充分熟悉，對新的作業程序理解不徹底。未能掌握應對粉塵飛揚的安全知識。員工自保互保能力差，是造成此次事故的間接原因。

　　（4）、應急救援體系建設不全面，細粉作業區編制的事故應急救援預案中沒有類似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)

　　（1）、進入細粉收粉器料倉作業，必須采取防墜落措施，懸掛安全帶或安全繩，且腳手板必須搭建牢固形成安全通道和作業平臺；

　　（2）、各生產廠必須針對近期頻繁開停機、各種臨時作業、非常規作業，制訂詳細的安全措施并指定項目安全監護人；

　　（3）、組織全體員工進行系統安全教育，提高員工辨識作業過程中危險因素的技能，增強員工遵章守紀的自覺性，快速增強員工自保互保能力，堅決禁止違章冒險作業。

　　（4）、各生產廠要全面梳理危險作業的項目，凡危險作業，要執行逐級申報制度。各廠對危險作業，要逐區域、逐崗位排查疏理，依據作業性質，嚴密編制安全措施并嚴格落實，安全專業人員必須對作業過程全程監護。