一、事故發(fā)生單位概況

　　河北金隆水泥集團(tuán)有限公司位于隆堯縣西部山口建材工業(yè)區(qū)。工商注冊號：130000000006255；注冊資本：壹億陸仟萬元；安全標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)；法定代表人宋國平。年產(chǎn)水泥160萬噸、熟料60萬噸�，F(xiàn)有職工1000余人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　2013年4月23日13時(shí)左右，河北金隆水泥集團(tuán)有限公司制成車間帶班長李國華在巡查中發(fā)現(xiàn)2號地溝上料皮帶擋板損壞需要維修，就通知了分包車間維修工張釗（焊工特種作業(yè)操作證：T130525198307272730）和張柱，但沒有通知中控室，由于是午休時(shí)間，維修工沒有馬上到現(xiàn)場處置，下午1：57分，中控室操作員根據(jù)水泥磨飽磨參數(shù)，就停止了所有上料皮帶。下午2:00左右，維修工張釗（死者）和張柱到達(dá)制成車間2號地溝下料皮帶處進(jìn)行維修，但沒有對現(xiàn)場皮帶控制開關(guān)進(jìn)行斷電和掛牌，也沒有和制成車間人員接洽，就直接下到地溝中進(jìn)行維修。下午 2：27分，由于沒有接到維修斷電通知，中控室操作員發(fā)現(xiàn)水泥磨參數(shù)恢復(fù)正常后啟動所有上料皮帶，直接導(dǎo)致正在制成車間2號地溝維修上料皮帶的張釗（死者）從皮帶上摔下，維修工張柱通過對講機(jī)呼救，制成車間主任曹俊永和帶班長李國華帶人趕到2號地溝，之后用車將張釗、張柱送往隆堯縣人民醫(yī)院。當(dāng)日，張釗經(jīng)醫(yī)護(hù)人員全力搶救無效死亡，張柱輕微擦傷，已于2013年4月30日康復(fù)出院。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因

　　1、直接原因：

　　《河北金隆水泥集團(tuán)有限公司安全操作規(guī)程》38.3.5 “設(shè)備維修和處理臨時(shí)事故，必須執(zhí)行拉閘掛牌、監(jiān)護(hù)制度。工作完畢，確認(rèn)不影響設(shè)備和人身安全時(shí)，才能啟動設(shè)備”。維修人員張釗（死者）和張柱沒有按照安全操作規(guī)程要求先拉閘斷電再掛牌作業(yè)；中控室操作員沒有接到維修斷電通知，在不知情的情況下啟動輸送皮帶，直接導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

　　2、間接原因：

　�。�1）《河北金隆水泥集團(tuán)有限公司安全管理制度》14.18 “涉及到機(jī)械維修、動力維修時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)車間或人員，并把通知時(shí)間、通知到誰、到來時(shí)間及維修時(shí)間寫清楚。”制成車間主任曹俊永和帶班長李國華沒有通知中控室。

　�。�2）企業(yè)安全管理不完善。維修工張釗（死者）、張柱到現(xiàn)場進(jìn)行維修作業(yè)，車間主任曹俊永和帶班長李國華沒有發(fā)現(xiàn)和制止維修工違章作業(yè)。

　�。ǘ�）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因維修人員違章操作和車間管理人員未盡到管理職責(zé)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　�。ㄒ唬�對事故責(zé)任人責(zé)任叢雜分析認(rèn)定及處理建議

　　（1）張釗，男，30歲，在作業(yè)過程中違章操作，是事故的直接責(zé)任人，鑒于張釗已死亡，不在追究其責(zé)任。

　　（2）張柱，男，27歲，在作業(yè)過程中違章操作，是事故的直接責(zé)任人，建議企業(yè)對維修工張柱給予開除處罰。

　�。�3）李國華，男，32歲，是事故的主要責(zé)任人，建議企業(yè)免去其制成車間帶班長職務(wù)。

　�。�4）曹俊永，男，36歲，是事故的主要責(zé)任人，建議企業(yè)免去其制成車間主任職務(wù)。

　�。�5）宋國平，男，62歲，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由隆堯縣安監(jiān)局對其處上一年本人年收入30%的罰款，計(jì)10800元

　�。ǘ�）對事故責(zé)任單位的責(zé)任分析認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由隆堯縣安監(jiān)局對河北金隆水泥集團(tuán)有限公司處以10萬元的罰款

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）企業(yè)必須經(jīng)常性的、不折不扣的貫徹落實(shí)安全操作規(guī)程，強(qiáng)化職工安全教育和宣傳教育。每個(gè)職工在作業(yè)前必須做好安全防護(hù)措施，提高自我防范事故的能力。

　　（二）企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)事故隱患排查治理制度，重點(diǎn)是隱患排查現(xiàn)場登記、督辦、銷號制度，使隱患排查常態(tài)化、制度化、務(wù)實(shí)化。此次事故發(fā)生看似“偶然”，其內(nèi)在存在著“必然”，車間負(fù)責(zé)人員要切實(shí)把握車間內(nèi)的隱患和工作動態(tài)，做好各車間班組和中控室之間的協(xié)調(diào)工作，杜絕此類事故再發(fā)生。

　　（三）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要把安全生產(chǎn)責(zé)任制放到首位，經(jīng)常調(diào)度、督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除企業(yè)內(nèi)部在安全生產(chǎn)管理中存在的問題。