一、事故發生單位概況

　　河北金隆水泥集團有限公司位于隆堯縣西部山口建材工業區。工商注冊號：130000000006255；注冊資本：壹億陸仟萬元；安全標準化三級企業；法定代表人宋國平。年產水泥160萬噸、熟料60萬噸。現有職工1000余人。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　2013年4月23日13時左右，河北金隆水泥集團有限公司制成車間帶班長李國華在巡查中發現2號地溝上料皮帶擋板損壞需要維修，就通知了分包車間維修工張釗（焊工特種作業操作證：T130525198307272730）和張柱，但沒有通知中控室，由于是午休時間，維修工沒有馬上到現場處置，下午1：57分，中控室操作員根據水泥磨飽磨參數，就停止了所有上料皮帶。下午2:00左右，維修工張釗（死者）和張柱到達制成車間2號地溝下料皮帶處進行維修，但沒有對現場皮帶控制開關進行斷電和掛牌，也沒有和制成車間人員接洽，就直接下到地溝中進行維修。下午 2：27分，由于沒有接到維修斷電通知，中控室操作員發現水泥磨參數恢復正常后啟動所有上料皮帶，直接導致正在制成車間2號地溝維修上料皮帶的張釗（死者）從皮帶上摔下，維修工張柱通過對講機呼救，制成車間主任曹俊永和帶班長李國華帶人趕到2號地溝，之后用車將張釗、張柱送往隆堯縣人民醫院。當日，張釗經醫護人員全力搶救無效死亡，張柱輕微擦傷，已于2013年4月30日康復出院。

　　三、事故發生的原因和事故性質

　　（一）事故發生的原因

　　1、直接原因：

　　《河北金隆水泥集團有限公司安全操作規程》38.3.5 “設備維修和處理臨時事故，必須執行拉閘掛牌、監護制度。工作完畢，確認不影響設備和人身安全時，才能啟動設備”。維修人員張釗（死者）和張柱沒有按照安全操作規程要求先拉閘斷電再掛牌作業；中控室操作員沒有接到維修斷電通知，在不知情的情況下啟動輸送皮帶，直接導致此次事故發生。

　　2、間接原因：

　　（1）《河北金隆水泥集團有限公司安全管理制度》14.18 “涉及到機械維修、動力維修時，應及時通知有關車間或人員，并把通知時間、通知到誰、到來時間及維修時間寫清楚。”制成車間主任曹俊永和帶班長李國華沒有通知中控室。

　　（2）企業安全管理不完善。維修工張釗（死者）、張柱到現場進行維修作業，車間主任曹俊永和帶班長李國華沒有發現和制止維修工違章作業。

　　（二）事故性質

　　事故調查組認定，該起事故是一起因維修人員違章操作和車間管理人員未盡到管理職責造成的生產安全責任事故

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）對事故責任人責任叢雜分析認定及處理建議

　　（1）張釗，男，30歲，在作業過程中違章操作，是事故的直接責任人，鑒于張釗已死亡，不在追究其責任。

　　（2）張柱，男，27歲，在作業過程中違章操作，是事故的直接責任人，建議企業對維修工張柱給予開除處罰。

　　（3）李國華，男，32歲，是事故的主要責任人，建議企業免去其制成車間帶班長職務。

　　（4）曹俊永，男，36歲，是事故的主要責任人，建議企業免去其制成車間主任職務。

　　（5）宋國平，男，62歲，負領導責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（一）項之規定，由隆堯縣安監局對其處上一年本人年收入30%的罰款，計10800元

　　（二）對事故責任單位的責任分析認定及處理建議

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由隆堯縣安監局對河北金隆水泥集團有限公司處以10萬元的罰款

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）企業必須經常性的、不折不扣的貫徹落實安全操作規程，強化職工安全教育和宣傳教育。每個職工在作業前必須做好安全防護措施，提高自我防范事故的能力。

　　（二）企業要認真落實事故隱患排查治理制度，重點是隱患排查現場登記、督辦、銷號制度，使隱患排查常態化、制度化、務實化。此次事故發生看似“偶然”，其內在存在著“必然”，車間負責人員要切實把握車間內的隱患和工作動態，做好各車間班組和中控室之間的協調工作，杜絕此類事故再發生。

　　（三）企業主要負責人要把安全生產責任制放到首位，經常調度、督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除企業內部在安全生產管理中存在的問題。