一、事故單位及合同簽訂情況

　　（一）事故相關單位概況。

　　1．唐山海港瑞嘉裝卸有限公司成立于2013年8月19日，位于唐山海港經濟開發區正興佳苑14幢1單元302號，營業執照注冊號：130294000009021，公司類型為有限責任公司。該公司主要從事集裝箱貨物的裝卸業務，法人代表為張武，現有員工7名。

　　2.唐山中遠集裝箱物流有限公司成立于2011年7月1日，位于唐山海港經濟開發區海濱路9號，營業執照注冊號：130294000007392，公司類型為其他有限責任公司，是由中遠集裝箱運輸有限公司和唐山港集團股份有限公司共同投資成立，注冊資本1.7億元。該公司下設行政管理部、財務部、安技部、綜合業務部、生產部，現有員工42名，其中專職安全管理人員1名。

　　（二）合同簽訂情況。

　　2013年10月21日，唐山中遠集裝箱物流有限公司與唐山海港瑞嘉裝卸有限公司簽訂了《作業承包合同》。唐山海港瑞嘉裝卸有限公司承包唐山中遠集裝箱物流有限公司集裝箱拆裝箱、裝卸車、加固、修箱等作業業務。雙方簽訂了《安全生產管理協議》，就雙方在安全質量、勞務承包方面有關安全生產管理的職責、權利和義務等內容做了明確規定。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2014年1月19日8時，唐山中遠集裝箱物流有限公司生產部經理劉萬海組織召開班前會，安排了當天各項工作任務，其中要求，唐山海港瑞嘉裝卸有限公司安排至少兩人將堆放在倉庫東側的捆綁鍍鋅管（長約6米，每捆重約3噸）進行集裝箱裝箱作業。會后，唐山中遠集裝箱物流有限公司理貨員朱翠姍電話通知了唐山海港瑞嘉裝卸有限公司總經理張武。8時15分左右，唐山海港瑞嘉裝卸有限公司工人唐杰到達裝箱作業現場（由于人手不足，總經理張武只安排了一名工人），理貨員朱翠姍和叉車司機趙振向其交代了裝箱順序、作業要求和安全注意事項。8時30分左右，唐杰指揮叉車司機趙振開始進行鍍鋅管裝箱作業。9時50分左右，兩人開始對箱號為MAGU5188220的集裝箱進行裝箱作業，趙振駕駛叉車（型號CPCD80）停在了鍍鋅管北側，在唐杰的指揮下，操作叉車將圓柱形吊具（長約6.2米，直徑約20公分，重約0.35噸，兩端各有兩個掛鉤）下降至吊裝高度，隨后唐杰開始對第九、第十捆鍍鋅管掛鉤。10時左右，唐杰分別掛好了吊具前端的兩個掛鉤和后端東側的一個掛鉤。10時5分左右，由于吊具后端西側的掛鉤長度不夠無法吊掛，唐杰站在待吊掛貨物旁邊的鍍鋅管上指揮趙振下降吊具。在吊具下降的過程中，唐杰探身準備嘗試吊掛第四個掛鉤時，不慎滑倒，頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，現場作業人員立即將唐杰救出，送往海港醫院搶救。海港醫院在采取緊急搶救措施后，將其送至樂亭縣醫院搶救。21日晚，在家屬的強烈要求下，唐杰轉院至唐山華北煤炭醫學院附屬醫院進行救治。24日，唐杰病情出現惡化，16時30分，經搶救無效死亡。

　　三、事故性質及原因

　　（一）直接原因。

　　唐杰吊掛第四個掛鉤過程中，違反安全操作規程，在吊具下降時，探身嘗試進行掛鉤操作，不慎滑倒，導致頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。

　　（二）間接原因。

　　1.唐山海港瑞嘉裝卸有限公司安全管理不到位。未組織召開本單位作業人員班前會，且未按規定參加唐山中遠集裝箱物流有限公司班前會；未按要求安排至少兩名工人進行鍍鋅管裝箱作業；未配置專兼職安全管理人員負責安全生產工作，不能及時發現和制止不安全行為。

　　2.唐山海港瑞嘉裝卸有限公司安全教育培訓不到位。未嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》對工人進行安全教育培訓，致使工人安全知識匱乏，安全意識淡薄，對作業現場可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識差。

　　3.唐山中遠集裝箱物流有限公司對外協單位管理不到位。在外協作業人員人數不足的情況下進行裝箱作業未及時制止，在外協單位安全生產基礎薄弱的情況下，未及時跟進、監督和管理；未辦理外協單位作業審批手續；安技部未安排人員到作業現場進行安全巡查，未能發現并制止違章行為。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因違章作業，安全生產管理、教育培訓不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任人員。

　　1.唐杰，男，唐山海港瑞嘉裝卸有限公司工人，安全意識淡薄，違反安全操作規程作業，對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議給予行政處分人員。

　　2.趙振，男，唐山中遠集裝箱物流有限公司叉車司機，負責駕駛叉車進行鍍鋅管裝箱作業，違反了《叉車安全操作規程》，在視線觀察受限的情況下沒有確認工人位置和動作是否安全，操作吊具下降，對此起事故的發生負有直接責任，建議由唐山中遠集裝箱物流有限公司依照內部規定留用察看一年。

　　3.白碩石，男，唐山中遠集裝箱物流有限公司機械班長，負責機械班的安全管理工作，安全管理不到位，對此起事故的發生負有直接管理責任，建議由唐山中遠集裝箱物流有限公司給予其記過處分。

　　4.張學明，男，唐山中遠集裝箱物流有限公司安全員，負責該公司的安全生產監督和檢查工作，安全生產監督檢查不到位，對此起事故的發生負有安全監管責任，建議由唐山中遠集裝箱物流有限公司給予其警告處分。

　　

　　5.劉萬海，男，唐山中遠集裝箱物流有限公司生產部經理，負責該公司的生產調度及安全技術交底工作，安全管理不到位，對此起事故的發生負有重要管理責任，建議由唐山中遠集裝箱物流有限公司給予其警告處分。

　　6.李建軍，男，唐山中遠集裝箱物流有限公司副總經理，主管公司的安全生產工作，安全管理不到位，對此起事故的發生負有主要管理責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，并報海港經濟開發區安全生產監督管理局備案。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　7.張武，男，唐山海港瑞嘉裝卸有限公司總經理，負責公司全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發生負有重要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（一）項之規定，建議唐山海港經濟開發區安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計9000元；建議責令其寫出深刻的書面檢查，并報海港開發區安全生產監督管理局備案。

　　對企業其他相關責任人員，建議由唐山海港瑞嘉裝卸有限公司、唐山中遠集裝箱物流有限公司按照有關法律、法規和企業有關規定進行處理，并報海港開發區安全生產監督管理局備案。

　　（四）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　唐山海港瑞嘉裝卸有限公司未依法履行安全生產主體責任，企業安全生產管理制度不健全、不落實，職工安全意識淡薄，違章作業。現場作業安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業人員落實相關操作規程。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，建議由唐山海港經濟開發區安全生產監督管理局給予唐山海港瑞嘉裝卸有限公司15萬元經濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）唐山海港瑞嘉裝卸有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，要認真履行企業安全生產主體責任，嚴格落實各項安全管理制度；要加強對作業現場的安全管理，開展一次全面的安全生產大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，杜絕各類事故的發生；要指派專人進行安全監護，并確保監護可靠、有效，覆蓋作業的全過程。

　　（二）唐山海港瑞嘉裝卸有限公司要切實搞好職工的安全教育培訓工作，特別是要加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保作業人員具有對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質上提升作業人員的安全意識。

　　（三）唐山中遠集裝箱物流有限公司要加強對外協單位安全生產工作的監督管理，特別要加強對作業現場的安全監督和管理工作，杜絕違章作業現象；要督促外協單位建立健全安全管理機構，落實安全管理制度，加大安全生產投入，確保外協單位安全管理責任制落到實處。