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    中國民航傳統的空管不安全事件調查工作包括責任調查內容，涉及到過錯界定及處罰事務，使調查工作在可靠性和準確性上存在明顯的不足。為此，作者對空管不安全事件調查工作提出新的設想，旨在通過剔除責任調查環節，緩解調查和被調查雙方的對立關系，以掌握全面準確的事實資料、總結安全規律為根本目的，從而改善空管不安全事件調查工作的效能。

   （接上期）一旦發生空管不安全事件，就會展開事件調查工作，以期查明事件發生的原因，評價、診斷系統的缺陷，提出完善和改進措施，提高系統預防和處理空管危機的能力。現階段，如果要求事發單位自身完成不安全事件調查工作、解決事故隱患顯然是不可能也是不現實的。因此，各級空管安全主管部門，特別是安全監察機構應承擔起對不安全事件的調查工作。

獨立調查工作的意義

    成立獨立的空管不安全事件調查機構，即指將責任調查，從當前的空管不安全事件調查工作中剝離。當然，不安全事件調查工作需要上級管理部門，能夠極大地減輕對事發單位的壓力，鼓勵他們暴露本單位不安全事件，勇敢并坦然接受調查。這可能會沖擊到目前的觀念。
    獨立調查工作將打消調查人員的主觀心理顧慮，大膽展開工作，調查工作不再涉及到對單位和個人的傷害。獨立調查工作完全可以保證，不安全事件調查只是針對既發事件本身，而不再針對事發單位和相關個人。
獨立調查工作將改善從前的敵對關系，消除調查人員與被調查人員之間的對立局面，爭取到被調查單位和個人

的配合和支持，能營造相對寬松和積極的調查氣氛。
    責任調查的目的是為了尋找不安全事件的責任人，裁定當事人的人為差錯，并對他們的責任進行追究，懲罰當事人，警醒相關人員。出于本能的自我保護意識，不安全事件的當事人為了規避處罰，會盡量歪曲事實或篡改信息。而且，責任調查同樣會加重其他被調查者的心理緊張感，惟恐言語不慎使自己與不安全事件產生關聯，或無意傷害到他人和部門的利益，因此不可能為不安全事件調查工作提供客觀、詳細的信息。不安全事件調查工作中，如果被調查者曾經提供的信息被責任調查組所利用，并采納作為處罰的依據，信息提供者會產生受欺騙的感覺，或者感到非常懊悔，從此喪失對此類調查組的信任。同樣，事發部門為了維護組織和部門的利益，會竭力避免提供對組織和部門不利的信息。這樣不安全事件調查工作就無法獲取全面、準確的信息，勢必失去調查的意義。所以，筆者以為，從觀念上認識二者的差異和意義，建立兩套不同的運作體系，開展獨立調查工作是很有必要的。

獨立調查組的成員要求

    調查組的成員具有不安全事件調查所需要的空管專長

    要保證不安全事件調查工作的效能，應該組建一支的空管專家隊伍。這樣的調查組不僅可以成為事發組織的外腦，利用專家們專門領域的淵博知識和透徹的見解，提供高水平的評價、咨詢、輔助決策等服務，而且還可以為不安全事件調查工作本身提供強大的智力支持。

    調查組成員與既發不安全事件沒有利害關系

    由于事發組織的相關人員往往會站在組織自身的角度看待既發事件，而調查組成員作為局外人，從非組織成員的角度評價既發事件，不會過多考慮組織的安全文化背景，很難受到事發組織固有的觀念的影響和束縛。更重要的是，與不安全事件完全沒有利害關系，利于調查組從一個局外人的角度加以客觀評價。

調查工作的理論準備

    不安全事件是多因子共同作用的結果

    不安全事件的發生通常不是孤立、單一的事件的結果，而是多種系統因素、缺陷、錯誤共同作用，一系列不安全的基元事件累積而導致的。任何不安全事件在發生之前，必定已經觸發了一個或多個不安全基元事件。換言之，不安全事件是一個事件序列的終端事件。不安全事件調查工作要在無偏見地查清事實的基礎上，按合理的邏輯分析程序確定事故的多項原因。

    調查重心是查找和分析根本原因，不是表面現象

    以前的空管不安全事件的分析模式在一定程度上停留在直接原因的分析層面上，傾向于把不安全事件的差錯原因都裁定、歸結為作業人員的人為差錯。但是，人為差錯往往僅是表面原因，而非本質原因，或者是部分原因，不一定是全部原因。要保證空管安全，必須提升作業人員的效能，但是單純解決作業人員的效能，對空管不安全事件的預防意義是片面的、有局限的，細分空管不安全事件差錯的誘因無疑十分必要。
    目前的安全管理趨勢已經將差錯擴展到系統的缺陷上，而不再僅僅限于作業人員的行為。不安全事件的發生根源，可追溯到系統設計及組織管理對人的因素考慮得不夠，而不是作業人員的絕對差錯。一旦系統存在管理、環境方面的原因，處于人——機界面中的作業人員無疑會承襲系統缺陷，他們只不過是創造了使隱患表面化的條件。所以，在細分空管不安全事件人為差錯的誘因工作中，不僅要查找到離爆發不安全事件最近的基元事件，還應盡可能找到導致不安全事件的隱性基元事件（因子），即系統的設計、管理方面的根本原因。

調查工作是督促執行規章的過程，也是修正、完善規章的過程

    為滿足一定時期內安全生產的要求，根據安全現狀、事件發生發展趨向，空管需要制定一系列的安全法規

、條例、標準。就多數情況而言，這些規章是正確的、適用的。在事件調查工作中，如果鑒定出造成不安全事

件的原因，是違反規章的結果，能促進規章的貫徹執行。同時，調查組應慎重選用規章，一旦發現固有規章的

缺陷，應加以修正、完善，并及時反饋給相關部門，切忌強加地納入調查過程。

不安全事件的信息收集

    不安全事件調查組要獲得客觀、準確的信息，采用匿名的收集方式值得參考。為了實現不安全事件信息的匿名收集，調查人員可以通過匿名調查表的形式收集信息。調查表應涉及所有的項目，并允許被調查者提供表內沒有列出的內容。信息收集后，調查人員應對那些分歧較大的信息，或與已經掌握事實有出入的信息，作出進一步的調查確認。匿名的信息收集方式的優點在于，信息提供者的心理壓力很小，可以提供詳實的個人信息，闡述內心真實的想法。匿名的收集方式也有不利的方面。信息提供者不會提供對自己不利的信息。但是，只要這些信息不是為一人所占有，就能夠被其他人披露出來，或者從其他人提供的信息中反映出來。信息提供者為了某種目的，可能會提供對他人不利的虛假信息，但這可以通過進一步的調查來加以確認。
    另外，信息收集的范圍越廣，信息就越全面，調查工作的效能就越高。要做到廣泛性，就應調查所有與不安全事件相關的人員，收集所有記錄，并進行實地調查。不安全事件中都會有很多的保存記錄，只要這些記錄沒有丟失或破壞，都可以作為不安全事件評價工作的有用資料。如：管制單位的臺帳文字記錄，錄像、錄音等。特別應該注意的是，所有不安全事件獨立調查工作中獲取的信息應絕對嚴格向責任調查組保密，維護不安全事件獨立調查組的信譽和聲譽，使事件調查工作保持可持續發展的態勢。

空管不安全事件的評價

    不安全事件的相關信息收集、確認完畢后，調查組進行整理、分類，以便評價之用。為此，對于定量指標

，要盡量采集規范化的真實數據。而對于定性指標，可由調查組的專家們以問卷調查、實物抽檢、現場測試等

方式收集信息，再根據評估規則打分，然后得出相對量化的評價，從而提供定性與定量相結合的事件分析結果

。當前主要的事件（事故）評價方法有安全檢查表、流行病學方法、故障樹模式、多線性事件序列模式、指數

評價方法、概率風險評價、綜合評價方法、人工智能和神經網絡等。在一個評價體系中可以有多個層次，每個

層次又可以有多種評價方法，這樣就可以建立一套既科學又合理的安全評價體系，解決單一方法無法解決的復

雜問題.
    空管不安全事件評價，實質上就是對空管系統人、機、環等因素的量化描述和評估，也是對事發組織本質安全化水平的評價。不安全事件調查組評價應達到如下目的：一是事發單位通過安全評價提高安全管理水平，建立本質安全型組織；二是全空管行業可以推廣借鑒評價結果，預防同樣和類似事件的重演，降低不安全事件的發生概率；三是空管安全監察機構通過開展安全評價，及時發現和處理事故隱患，掌握全國空管安全狀況，有利于對存在重大隱患的單位實施重點監察和協助；四是檢驗空管規章的正確性。

基于系統的理念，不安全事件調查工作應著重強調如下內容：

    1．不安全事件的逐級上報工作是否順暢，出現了哪些問題，這些問題的原因是什么，可以采取哪些措施予以糾正，如何進行改進。
    2．組織文化和組織結構對于不安全事件的發生，其作用是推動還是阻止，應該建立什么樣的組織文化，結構需進行怎樣的改進。
    3．不安全事件觸發過程中，系統配置的資源是否充分、合理、完整。是否設置冗余資源，如何改進資源的儲備和配置。
    4．知識和技能的培訓是否對空管危機的處理有效，培訓的情景與實際發生的危機情景存在哪些差別，為什么會有這些差別，需要對培訓進行哪些改進。是否考慮將該不安全事件作為案例，加入到培訓中去。
    5．空管危機預警系統是否事先發出了及時警報。如果沒有，為什么，如何對危機預警系統進行改進。空管危機預警系統是否能夠引起作業人員的正確重視。如果沒有，是什么原因，如何提高作業人員對危機警報的警惕性。如果作業人員的反應與危機處理的要求不符，這是什么原因，是系統的原因，還是人的原因，需要采取哪些措施。
    6．空管危機在開始階段能否被盡快地識別出來，如果沒有或很晚才識別出來，原因何在，如何采取措施加強對危機開始階段的識別。危機開始階段采取的措施是否合理、有效，還可以采取哪些更好的措施。危機開始階段是否有效地阻止了危機的爆發，或延緩了危機的爆發，或降低了危機爆發的強度。如果沒有或效果不明顯，這是為什么，如何將這些經驗和教訓應總結為組織的知識，并加以應用。
    7．空管不安全事件是否出現不應有的空管危機蔓延和連鎖反應，是什么原因，如何避免不應有的蔓延和連鎖反應。
    8．如何用評價結果教育組織的全體員工，使他們提高空管危機意識，自覺將評價結果吸納為組織文化的一部分。
    9．將評價結果融入到不安全事件獨立調查報告中。不安全事件獨立調查報告包括如下內容：（1）不安全事件的始發和演變過程；（2）定量描述不安全事件的嚴重程度；（3）不安全事件發生后采取的補救措施和應急防護措施；（4）不安全事件發生的直接原因和根本原因；（5）經驗教訓及防止事件再發生的措施。

    不安全事件的發生是可以預測、預防和控制的。掌握不安全事件發展趨勢和客觀規律，完善系統的可靠性，超前控制需要收集、調查大量不安全事件，及時、準確地查清既發事件原因，并運用系統的評價方法達到直接借鑒的目的，進而指導空管安全生產。不安全事件獨立調查工作是空管安全管理中實用性較強的內容，它不僅是一個理論問題，更是一個獲取準確信息、數據的實際操作問題。因此建議，通過制度固化不安全事件獨立調查工作的程序和內容，建立符合我國空管特點的不安全事件評價標準。
    當然，為了預防不安全事件，還應該從總體上、戰略上確定不安全事件預防工作的重點和步驟，掌握不安全事件發生的主要宏觀趨勢和規律，而這僅僅憑借不安全事件調查工作是難以實現的，必須依靠以不安全事件獨立調查為基礎的事件統計和統計分析來完成。（全文完）

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