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　　痛定思痛。我們應好好吸收4.28事故的教訓，以杜絕此類事件再度發生。再也不能空喊“以人為本”和“人命關天”的口號，而實際上卻不干實事、草菅人命了！

　　4.28事故的代價是慘重的。這一場近十年來全國鐵路行業罕見的列車相撞事故，已經確認71人死亡，416人受傷。此外，還造成一輛機車基本嚴重受損，14節車廂報廢，648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞，事故中斷膠濟上下行線鐵路行車近22小時。這起事故，給國家和人民生命財產安全造成重大損失，舉國震驚，世界關注。

　　為什么會發生列車相撞呢？

　　現場負責調查指揮的國務院事故調查組組長、安監總局局長王君一口氣講了六個“不到位”。他說，事故充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞，安全生產責任沒有得到真正落實。

　　濟南鐵路局新任局長耿志修29日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。

　　據介紹，濟南鐵路局4月23日印發了《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該（周村至王村）路段限速80公里的內容。這一重要文件距離實施時間28日零時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段只作為抄送單位。

　　這一文件發布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。各相關單位根據4月26日的調度命令，修改了運行監控器數據，取消了限速條件。

　　文件傳遞及調度命令傳遞如此混亂，給事故發生埋下了極大的隱患。接著，又發生了一連串的錯誤——

　　濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。

　　這樣，一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發生了。

　　這是一些多么令人痛心而又不該發生的錯誤啊！只要在這錯誤鏈中任何一個環節被打斷，這場特大撞車事故都是可以避免的。然而，不幸的是由于領導的浮躁、管理者的疏忽、操作者的大意，全都重迭在一起，因而，這場事故就成為不可避免的。

　　其實，發生事故的原因，還不止于此。依據國際航空領域事故逞現的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭。航空事故如此，鐵路事故又何尚不是如此。如果領導者、管理者、操作人員，都能自覺貫徹“以人為本”的原則，視“人命”為“關天”的大事，工作時不吊兒郎當馬馬虎虎，而是認真細致兢兢業業，那就必將把危險排除在萌芽狀態，這種撞車事故就根本不可能發生。

　　看來，事故發生在鐵路上，根子還是在人的心上。這些年來，人們注意了物質利益原則，普遍忽視了精神的力量、忽視了思想教育、忽視了人的主觀能動性。因而，使得某些人只會“向錢看”，責任心下降了，使命感淡薄了，對工作中的問題以至遇到危險，也睜只眼閉只眼，甚至不聞不問得過且過。所以，4.28事故才能“過五關斬六將”得以發生。

　　如果，一切從事交通運輸的人，都能把所載的乘客當成是自家的父母兄妹，真正體現“以人為本”、“人命關天”的精神，可以說，絕大多數的事故都是可以避免的。

　　對于4.28事故的教訓，我們不可不從這個層面上來認真加以接受。否則，將會是什么樣子，就難說了！

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