1. 事故過程簡述

　　l989年，某裝卸勞動服務隊隊長，帶領12名工人到某路橋碼頭，為某儲運站卸船上的紅磚。使用的起重設備是該儲運站起重機駕駛員駕駛的履帶起重機。當運磚船靠上碼頭后，工人都戴好安全帽準備開始進行卸磚作業。卸磚作業的工人分兩組，一組在岸上，一組在船上，船上6名工人又分3組，即船頭、船尾和船中，每個格子2名工人，其中工人Y某和D某在船中間的格子。D某站在船艙內側靠碼頭邊，Y某在船艙外側部位，在把中間磚格起重鏈的4個鉤子掛好后指揮起吊，并用手擋扶鉤鏈防止脫鉤。起重機駕駛員看到起重鏈的4個鉤子掛好后便開始起升。當吊起的紅磚提升不到30cm左右時，只聽“叭”的一聲，起重臂落了下來，將Y某砸傷，經搶救無效死亡。

　　2. 事故原因分析

　　經調查了解，該站為防止該起重機超載出現事故，根據該機機況作出了“吊車臂架傾斜度限位40°，限吊1t”的規定。為此，在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護裝置加以控制。由于起重機駕駛員為了在潮位較低、船泊位距岸邊較遠的情況下也能隨意進行變幅作業，便自作主張將起重機變幅的下限位保護裝置拆除。并且駕駛員違反安全規定，有時又將起重臂放到水平位置，且起吊質量均在1t以上，從而使該起重機常處于超載運行狀態。當跟班機修工見到這一違章作業向駕駛員提出勸告時，他又不加理睬，繼續超載作業，致使起重臂端部的鋼絲繩變幅定滑輪銷軸急劇磨損，斷裂飛出，使起重臂墜落。

　　另外還發現，該站設備定期檢查維護存在漏洞。在事故現場勘察時發現，滑輪銷軸與孔出現嚴重磨損，其磨痕既有新痕跡也有舊痕跡，且潤滑的油孔己堵塞，致使銷軸在潤滑不暢、超載運行時加劇磨損而斷裂。

　　3. 事故中應汲取的教訓

　　從事故調查中我們了解到，該儲運站對于吊裝機械施工的安全管理方面做了一些工作，能夠根據該起重機機況作出“吊車臂架傾斜度限位40°、限吊1t”的規定，并且在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護裝置。這說明儲運站對安全防護還是比較重視的，采取了一定的措施。但是我們也應該清醒地認識到，安全管理工作不是一勞永逸的，雖然有規定、有措施，但是如果不進行監督、檢查，再好的規定和措施也很難取得最佳的效果。

　　此次事故最大的教訓在于，操作人員在有明文規定且加裝限位裝置的情況下，竟然視而不見，且自作主張拆除限位保護裝置，實在是毫無安全意識。這說明，對于操作人員僅要求“持證上崗”是不夠的，管理單位還應該經常地開展安全教育，進行培訓和考核，使他們時刻繃緊“安全生產”這根弦，提高遵守安全操作規程的自覺性。