1.事故過程簡述

　　1988年，某港務局起重機組用輪胎起重機吊原木裝火車。當裝平箱時，其插桿已經全部安好，裝卸工H某按貨運員的要求準備更換平箱南面第三根插桿，結果在未給起重機駕駛員停止作業信號時，進入起重機尾部回轉半徑危險區域換插桿，被回轉的起重機尾部撞傷頭部，經搶救無效死亡。

　　2.事故原因分析

　　通過調查發現，事故原因主要有以下幾點：

　　(1)受害者違章作業，上崗未戴安全帽，在未通知起重機駕駛員停止作業的情況下，違章闖入起重機尾部回轉半徑危險區域，是造成此次事故的直接原因。

　　(2)作業現場安全管理不到位，安全生產責任制不落實，在起重機吊裝作業時，管理單位未設專人負責指揮，以致駕駛員無法及時知道受害者已進入起重機回轉半徑內。

　　(3)在無專人指揮的情況下，起重機駕駛員未有效觀察團轉半徑范圍內有無人員，便進行回轉，違章操作，造成事故。

　　3.事故應汲取的教訓

　　這是一起作業人員違章闖入起重機尾部回轉半徑危險區域導致的輪胎起重機尾部撞人致死事故，從事故中應汲取以下教訓：

　　起重機械使用單位應實行安全生產責任制，起重作業所需人員應齊備，并且要由合格人員擔任。起重作業必須設立專職指揮人員，指揮人員需經過培訓合格，盡職盡責，認真觀察后發出正確指令另外，起重機駕駛員應合格，安全意識強，在執行指揮人員指令時應該確認無危險后再進行操作，如果遇特殊原因沒有指揮人員時，更應該小心操作，全面觀察起重機作業范圍內是否有其他人員，確認安全后再操作，嚴禁麻痹大意，倉促施工。進人施工現場的所有人員都必須正確佩戴安全帽，作業時應能夠識別危險區，自覺遠離危險區，如必須進入起重機械作業區域作業時，必須經起重指揮和起重機駕駛員同意，停止起重機后方可進行作業。