（一）事故概況

　　2001年7月17日8時許，在上海滬東中華造船（集團）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁過程中發生倒塌事故，造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。事故造成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。

　　該起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成，該機軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m，主梁總長度186m，含上、下小車后重約3050t。正在安裝的主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿及主梁17號分段的總成（高87m，重900多噸，迎風面積1300m?，由4根纜風繩固定）與自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。

　　2001年7月17日早7時，施工人員按施工指揮張某的布置，通過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業（據陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm）。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態。此后，又采用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態。約7時55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　（二）事故原因分析

　　1.剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　　2.施工作業中違規指揮是事故的主要原因。施工現場指揮張某在發生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定。未按程序編制修改書面作業指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性退內側的兩根纜風繩，導致事故發生。

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，在此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

　　吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖經規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導在重要環節上失去了指導作用。

　　4.施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。

　　（1）施工現場組織協調不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理，在主梁提升前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機提升組織體系”由于機構職能不明，分工不清，并沒有起到施工現場總體的調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案、決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業具體情況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。

　　（2）安全措施不具體、不落實。在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本上沒有落實。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮，憑經驗辦事和僥幸心理。進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。

　　2.必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來的施工隊伍和勞動力的管理，堅決杜絕“以包代管”。要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序，必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種設備作業人員要嚴格考核，持證上崗。

　　3.中央管理企業在進行重大施工前，應主動向所在地監管部門備案，有關部門應加強監督。

　　4.要重視和規范高等院校進行工程施工時的安全管理教育。