事故過程簡述

　　1993年某月某日，某化工廠安排機修車間用汽車起重機將專用線上火車箱內的“甲醇內筒”吊卸下來。車間R主任指派副主任M某擔任起重現場指揮。在M某的指揮下，已將“甲醇內筒”吊放到地面的木拍子上后，M就擅自放棄了起重指揮工作。結果汽車起重機司機Y某在無人指揮，自己又沒給他人任何信號的情況下，操縱手柄收汽車起重機的支腿，而就在這時，架子工A某卻在支腿往回收的過程中，去收掛支腿墊鐵，結果被擠在右后支腿與汽車起重機右后角之間，造成頭部嚴重擠傷，經搶救無效死亡。

　　事故原因分析

　　(1)起重指揮人員沒經培訓，不懂安全知識，在指揮崗位上卻沒有履行起重指揮人員職責，致使起重作業完畢，在汽車起重機操作收回支腿時，違章擅自脫崗中斷指揮，屬于違章指揮。該事故單位任命不懂起重的M某作為起重指揮人員，屬于管理違章。

　　(2)起重機司機作業過程中責任心不強，安全意識不足，未認真嘹望，在無人指揮作業、危險區內有人的情況下，違章操作收回支腿，是事故發生的直接原因。

　　(3)受害者沒經起重安全技術培訓，不懂安全知識，在汽車起重機收回支腿時，違章進入危險區冒險作業，導致傷亡事故。

　　事故應汲取的教訓

　　這是一起違章指揮、違章操作、違章作業引起的汽車起重機支腿回縮擠入致死事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　(1)該事故的起因是因為事故單位起重吊裝管理制度不健全，讓非專業人員擔任起重指揮。雖然任務安排了，但是責任卻沒有明確，以至于非專業指揮人員中途擅自脫崗，造成事故。由此可見，起重機械使用單位必須建立健全的安全管理制度，并且要嚴格執行。起重作業必須由有經驗的專業人員來進行，要實行崗位責任制，責任落實到人。

　　(2)在操作(伸出或收回)支腿時，操作人員在操作處應能看到每一條支腿，否則應有指揮人員幫助。在無人指揮情況下操作，應小心謹慎，仔細觀察，確認作業區域內沒有人員和其他妨礙操作的物件后，才能進行操作。

　　(3)進入施工現場的所有人員都必須正確佩戴安全帽，不得擅自進入起重機作業危險區域。如因工作需要必須進入時，應事先通知起重機司機停止操作。在伸出或收回支腿時，不得進入支腿運動方向。

　　反事故措施與預防

　　(1)起重機械使用單位必須建立完善的起重機械管理制度，在人員安排上要確保使用合格的起重機械專業人員，并且要實行崗位責任制，在安排職務的同時確認相應責任。

　　(2)起重機械操作人員必須是合格的專業人員，必須經過培訓，考試合格后持證上崗，并要熟悉所操作機械的操作規程及其他專業知識。起重機械使用單位應當對起重機械操作人員進行經常性的安全教育和培訓，保證操作人員具備必要的安全作業知識。

　　(3)施工現場的安全管理必須到位，嚴禁不戴安全帽的人員進入施工現場。同時，加強施工人員的安全教育，提高其防事故能力。

　　違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《特種設備安全監察條例》(國務院令第373號)：第四十條  特種設備使用單位應當對特種設備作業人員進行特種設備安全教育和培訓，保證特種設備作業人員具備必要的特種設備安全作業知識。特種設備作業人員在作業中應當嚴格執行特種設備的操作規程和有關的安全規章制度。

　　(2)《中華人民共和國機械行業標準——汽車起重機和輪胎起重機安全規程》 (JB 8716—1998)：5．1．2．2  在操作支腿時，操作人員在操作處應能看到每一條支腿。否則應有信號人員幫助；10．12  作業現場人員一律戴好安全帽；11．1  起重機司機和起重指揮必須經過身體檢查及考試合格后，持有操作證和指揮證方能操作和指揮。