事故過程簡述

　　1989年某月某日，某裝卸勞動服務隊隊長S某，帶領十二名工人到某路橋碼頭，為某儲運站卸船上的紅磚。使用的起重設備是該儲運站起重司機G某駕駛的履帶起重機。當運磚船靠上碼頭后，工人都戴好安全帽準備開始進行卸磚作業。卸磚作業的工人分兩組，一組在岸上，一組在船上。船上六名工人又分三組，即船頭、船尾和船中，每個格子兩名工人。其中工人Y某和D某在船中間格子。當D某站在船艙內側靠碼頭邊，Y某站在船艙外側部位，把中間磚格起重鏈的四個鉤子掛好后，指揮起吊，并用手擋扶鉤鏈防止脫鉤。起重機司機G某看到起重鏈的四個鉤子掛好后，便開始起升。但當吊起的紅磚提升不到30cm左右時，只聽“叭”的一聲，起重臂落了下來，將Y某砸傷，經搶救無效死亡。

　　事故原因分析

　　經調查了解，該站為防止該起重機超載出現事故，根據該機機況作出了“吊車臂架傾斜度限位40°，限吊1t”的規定。為此，在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護裝置加以控制。由于起重機司機違章作業，為了在潮位較低、船泊位距岸邊較遠的情況下，也能隨意變幅進行作業，于是便自作主張將起重機變幅的下限位保護裝置拆除。起重機司機違反安全規定，有時又將起重臂放到水平位置，且起重量均在1t以上，從而使該起重機常處于超載運行狀態。當跟班機修工見到這一違章作業向起重機司機提出勸告時，又不加理睬，繼續超載作業，致使起重臂端部的鋼絲繩變幅定滑輪銷軸急劇磨損斷裂飛出，使起重臂墜落。

　　另外還發現，該站設備定期檢查維護存在漏洞。在事故現場勘察時發現，滑輪銷軸與孔出現嚴重磨損，其磨痕既有新痕跡，也有舊痕跡，且潤滑的油眼已出現堵塞，致使銷軸在潤滑不暢超載運行時加劇磨損使其斷裂。

　　事故應汲取的教訓

　　這是一起因經常超載運行、起重機變幅定滑輪軸磨損斷裂引發的起重臂墜落傷亡事故。一次完全可以不發生的事故，僅僅由于操作人員無安全意識、機械維護保養人員沒有認真負責，而帶走了寶貴的生命。

　　從事故調查中我們可以了解到，該儲運站對于吊裝機械施工的安全管理方面做了一些工作，能夠根據該起重機機況作出“吊車臂架傾斜度限位40°，限吊1t”的規定，并且在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護裝置加以控制。這說明儲運站對安全防護還是比較重視的，而且采取了一定的措施。但是我們也應該清醒地認識到，安全管理工作不是一勞永逸的，雖然有規定、有措施，但是如果不進行落實和監督、檢查，再好的規定和措施也不能確保取得最佳的效果。

　　此次事故最大的教訓則在于，操作人員在有明文規定且加裝限位裝置的情況下，竟然視而不見，且自作主張拆除限位保護裝置，實在是毫無安全意識。這說明，對于操作人員，僅要求“持證上崗”是不夠的，管理單位還應該經常性地開展安全教育和培訓、考核，使他們時刻繃緊安全生產這根弦，提高遵守安全操作規程的自覺性。

　　同樣，我們從這起事故中也可以看到加強設備定期維修保養的重要性。要防止起重機帶病作業，必須加強起重機械的檢查維護工作，做到認真檢查，及時整改，把事故隱患消除在萌芽狀態。

　　反事故措施與預防

　　起重機械必須配備安全保護裝置，并且必須符合安全規定，不得擅自更改、拆除，嚴禁超載作業。起重機械指揮、操作人員和檢修維護人員應經培訓合格后持證上崗，定期對其進行再培訓和考核，增強其遵守安全規程操作的意識和操作水平。定期對操作人員進行事故案例分析和反事故教育，時時為其敲響安全警鐘。建立健全機械維修保養檢修制度，根據“定期保養、強制進行”的原則，對包括例行保養在內各級保養都應認真執行，做好記錄。同時，管理單位還應定期或不定期地對維修保養情況進行督促、檢查，及時發現和消除設備缺陷和事故隱患，避免事故的發生。

　　違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《中華人民共和國建筑工業行業標準——履帶起重機安全規程》(JG 5055—94)之9.1  起重機應裝有工作可靠的起升高度限位器、幅度限位裝置和防臂架后傾裝置。當達到極限位置時應能自動停止動作，并允許反方向動作的操作。

　　(2)《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》(GB 6067—85：4.1  各種起重機應按要求裝設安全防護裝置，并須在使用中及時檢查、維護，使其保證正常工作性能。如發現性能異常，應立即進行修理或更換；5.1.2.1  有下述情況之一時，司機不應進行操作：a．超載或物體重量不清。

　　(3)《特種設備質量監督與安全監察規定》(國家質量技術監督局令第13號)：第二十一條  使用單位應當嚴格執行特種設備年檢、月檢、日檢等常規檢查制度，經檢查發現有異常情況時，必須及時處理，嚴禁帶故障運行。檢查應當做詳細記錄，并存檔備查。

　　(4)《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》  (DL 5009．1— 2002)：10.2.1  總則：(5)未經機械主管部門同意，起重機械各部的機構和裝置不得變更或拆換。