一、事故經過

　　廣告公司負責工程項目部的所有宣傳牌制作安裝工作，2006年11月11日，廣告公司作業人員于到工地現場進行宣傳牌骨架加工，11月25日開始進行宣傳牌安裝，11月27日開始在工地豎井井架南側安裝第四塊宣傳牌，安裝高度為地面上6.8米到頂棚，安裝位置為井架南側自西向南第3至第4根立柱。由于第四塊宣傳牌安裝時作業人員要站在豎井井架橫梁上，與抓斗起重機縱移相互干擾，存在較大的安全風險。廣告公司負責人和工地現場負責人交涉停工未果后，和當班抓斗起重機司機王亮擅自約定不停工情況下的避讓措施。

　　11月27日下午14：40左右，根據現場作業需要，抓斗起重機司機王亮準備將二襯鋼筋從渣倉內吊運至井底，其運行路線是先從渣倉縱移至豎井上方，再吊運至井底。在起重機起動前，司機王亮按照約定鳴了三聲長鈴，但未走出駕駛室觀察井架橫梁上安裝作業人員的作業狀況和具體位置，便起動起重機。廣告公司當時有3人在進行安裝作業，其中1人未及時撤離危險區，被自東向西移動的橋式起重機擠在龍門架的第3根立柱和起重機天車之間。

　　二、事故原因分析

　　1、在安裝宣傳牌作業過程中，廣告公司負責人沒有認真執行項目部作出的安全交底，在工地現場負責人不同意停止起重機運行的情況下，未向相關人員反映以解決作業相互干擾問題，而是擅自與抓斗起重機司機商量，以鳴警方式進行避讓，形成交叉作業，導致1名作業人員大福在抓斗起重機運行后被擠壓在起重機天車與井架立柱間致死，是事故發生的直接原因。

　　2、當班抓斗起重機司機違章操作，擅自允許宣傳牌安裝人員上井架作業，沒有認識到交叉作業的危險性，在因施工需要不能停車的情況下，自行和廣告公司負責人約定避讓措施，在鳴警鈴后，誤認為安裝人員已避讓，即啟動抓斗起重機運行，是事故發生的主要原因。

　　3、安全技術交底不嚴密、不全面，只注意到對安裝班組的要求，沒有注意對相關聯班組互相配合的要求，現場監督不嚴，沒有安排專門人員協調監督，是造成事故的重要原因之一。

　　4、現場作業隊對不常出現的臨時性作業，未意識到其中存在的安全隱患和風險，尤其是對本次班組協作的接口，未預見到可能出現的安全風險，監控失靈，是造成事故的重要原因之二。

　　5、項目部依章規范管理的意識不強，簡單認為宣傳牌制作是廣告公司的專長，僅和廣告公司的作業人員簽了個人安全協議，沒有認真對其資質和合法性進行審查，沒有對進場作業人員的能力和身份進行驗證，是造成本次事故的管理原因之一。

　　6、項目部安全管理工作不全面，對協作單位到施工現場作業的安全管理存在盲區和漏洞，相關部門和人員工作不到位，沒有從制度上、程序上、現場監控上做到全方位卡死，是造成本次事故的管理原因之二。

　　三、事故教訓和整改措施

　　通過此次事故，暴露出項目部在安全管理中的一些漏洞和問題，表現在思想認識、組織落實、現場紀律三方面。管理人員存在麻痹思想，在管理上存在漏洞和盲區，沒有認識到非經常性作業、非主要施工工序、突發性工作等方面存在的風險，導致對其重視程度不夠或管理不到位。如此次事故中出現的進入施工現場安裝宣傳牌的人員沒有簽訂安全協議，安全技術交底不到位，現場指揮人員沒能及時發現和制止不安全的苗頭等現象。在組織落實上，沒有嚴格執行所制定的施工組織紀律和一系列規章制度，采取安全技術措施不充分，過于依賴個人自覺性，對防范個人錯誤的機制考慮不足，加之檢查監督工作不嚴格、不細致，造成一旦發生個人失誤或失職，直接導致重大危險源失控，極易引發事故。在現場紀律方面，作業人員安全意識不強，對施工紀律雖然大會小會反復強調，但沒有抓落實的可靠措施，沒把“安全第一”的思想落實到每個員工的行為中，現場仍存在違規違章現象。

　　為確保下步工程的順利施工，決心做好以下幾方面工作：

　　1、認真做好項目現場安全生產檢查和整頓，消除事故隱患。

　　2、進行自查自糾、整改完善，確保每項工序和作業，不論是否經常性作業，都必須有方案、有交底、有安全技術措施，施工作業人員經培訓合格后才能上崗，特殊工種必須持證上崗。

　　3、大力加強安全生產法制教育，加強施工紀律、勞動紀律教育，促使全體員工切實認識到遵章守紀的重要性。

　　4、在各級管理層次開展事故教訓反思活動，從思想上、制度上、管理上查找自身存在的問題，針對查找出的問題進行認真整改。

　　5、強化起吊提升作業管理。無論何種起吊作業，嚴禁進行上下交叉重疊作業，其他人員必須先撤離起吊作業區。當必須在起吊區作業時，起吊司機必須停掉機器，離開操作室，待起吊區的作業完成并撤離人員后，才能重新進入起重機操作室。在起吊長桿件、散件作業時，除了按照要求綁好捆緊或裝斗外，必須在地面設專職信號員進行指揮，信號員必須經過培訓，并持證上崗。

　　6、加強對分包隊伍和協作單位的管理。無論工程規模大小，不簽訂合同和安全協議，不審查單位資質證照，不審查作業人員上崗資格，不進行安全技術交底和安全培訓，分包隊伍或協作單位不能進場。