一、事故過程簡(jiǎn)述
1988年某月某日，某建筑工程局一公司機(jī)械加工隊(duì)，承接某核電站部分塔吊安裝工程，由W某負(fù)責(zé)具體安裝指揮。10#塔吊的前后臂和配重塊以及主要部件已基本安裝完畢，搭吊回轉(zhuǎn)以上部分未與塔身連接，靠爬易套架支撐，塔吊處于頂升準(zhǔn)備狀態(tài)。為安裝乎臺(tái)圍欄接板，W某違反塔吊不準(zhǔn)斜吊的規(guī)定，叫起重工A某指揮用配合安裝的9#塔吊牽引10#塔吊前臂轉(zhuǎn)動(dòng)，致使10#塔吊套架處彎折，向南倒塌。拴在前臂上的9#塔吊鋼絲繩被拉斷。站在前臂端的起重工W某隨前臂倒塌被砸死，平臺(tái)上的電氣技術(shù)員S某被摔死。塔基南面?zhèn)纹鹬赝罝某被配重塊壓死，路過現(xiàn)場(chǎng)的職工F某被砸斷腿，正在塔上
上安裝的工人H某等4人隨塔吊倒下受輕傷，9#塔吊司機(jī)T某因鋼絲繩被拉斷而受傷。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，經(jīng)偵查，并請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)事故原因進(jìn)行分析鑒定，鑒定意見歸納起來，10#塔吊倒塌的原因如下：
（1）安裝塔吊上部時(shí)，旋轉(zhuǎn)臺(tái)只安放在塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上端，沒有把上下兩端的銷釘孔用銷釘鎖住固定，垮吊處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，為事故埋下了隱患。
（2）塔吊前臂長(zhǎng)29m，只伸出17.9m，臂重9.8t；塔吊后臂長(zhǎng)7.5m，管重6t，加上配重22.5t，共28.5t。前后臂不平衡，產(chǎn)生了后傾力。
（3）塔吊處于準(zhǔn)備頂升狀態(tài)，上下部分沒有思銷釘連接緊，在這種情況下，塔吊只能承受壓力，不能承受拉力，用9#塔吊（在上），拉10#塔吊前臂（在下），必然產(chǎn)生3個(gè)力：向上的拉力使之增加后傾；作用于塔身的推力；施轉(zhuǎn)力使后臂往外套架危險(xiǎn)的開口處扭轉(zhuǎn)。在這三個(gè)力的作用下，塔吊迅速詢南彎折倒塌。這是由于安裝的程序不對(duì)，改變了塔吊的受力狀態(tài)而發(fā)生倒塌，而不是塔吊本身的質(zhì)量不好而引起倒塌的。
（4）當(dāng)頂升套架被升起或正在升起時(shí)，嚴(yán)禁回轉(zhuǎn)塔臂，嚴(yán)禁移動(dòng)變帽小車，嚴(yán)禁起落吊鉤。但W某在塔吊回轉(zhuǎn)上部分安裝在套架上、未與塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)相連接、處于頂升狀態(tài)時(shí)，違章指揮操作，同意A某指揮塔臂轉(zhuǎn)動(dòng)；以致釀成3死7傷的重大傷亡事故。W某在此負(fù)有直接的責(zé)任。
三、事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)
這是上起在塔吊安裝過程中，指揮人員違章，在塔身上、下部分未固定的情況下指揮其他塔機(jī)牽引塔臂轉(zhuǎn)動(dòng)引發(fā)的塔機(jī)倒塌致人傷亡事故、從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：
（1）經(jīng)調(diào)查，該事故單位各種安全制度、操作規(guī)程都是完備的，此次塔吊安裝的作業(yè)指導(dǎo)書經(jīng)檢查也是合格的。原因在于落實(shí)到具體的指揮人員W某身上時(shí)，卻沒有被認(rèn)真執(zhí)行，由此可見，提高施工現(xiàn)場(chǎng)操作指揮人員的安全責(zé)任感和考業(yè)素質(zhì)是多么的重要。
（2）經(jīng)了解，事故發(fā)生時(shí)該單位負(fù)責(zé)塔吊安裝作業(yè)監(jiān)護(hù)的安全人員正好不在該區(qū)域監(jiān)護(hù)，未能發(fā)現(xiàn)既違反作業(yè)程序又違反安規(guī)的事故行為，導(dǎo)致監(jiān)護(hù)不力。作為安全監(jiān)督部門，必須在重要起重機(jī)械安裝場(chǎng)所設(shè)立至少一名定點(diǎn)監(jiān)護(hù)人員，嚴(yán)禁隨意離開其監(jiān)護(hù)函域。
（3）該起重機(jī)械作業(yè)區(qū)域的相關(guān)作業(yè)人員，作為合格的持證人員，必須經(jīng)過安全培訓(xùn)，做到能夠自覺辨識(shí)危險(xiǎn)對(duì)素和違規(guī)操作行為，賓并且能及制止身邊出現(xiàn)的違規(guī)行為。事故中涉及的眾多專業(yè)操作人員，包插9#塔吊司機(jī)、起重工以及在吊車作業(yè)的電氣人員，竟然沒有一個(gè)意識(shí)到正在進(jìn)行的違章操作，而且也沒有意識(shí)到自己已身處危險(xiǎn)區(qū)，只顧埋頭工作，是安全意識(shí)不強(qiáng)的表現(xiàn)，因此事故單位必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的安全培訓(xùn)工作，使其樹立“安全第一”。的安全意識(shí)。
四、反事故措施與預(yù)防
（1）起重機(jī)械使用單位必須對(duì)從事吊裝作業(yè)的相關(guān)人員進(jìn)行有效的操作規(guī)程和安全規(guī)定的培訓(xùn)，對(duì)于己經(jīng)合格并有證的操作人員也要加強(qiáng)對(duì)其培訓(xùn)，去除其思想上的“安全意識(shí)疲勞”、“責(zé)任疲勞”，重新建立強(qiáng)烈的危機(jī)意識(shí)和責(zé)任感，自覺辨識(shí)危險(xiǎn)、制止違章行為。
（2）加強(qiáng)對(duì)吊裝作業(yè)指揮人員、操作人員的專業(yè)基礎(chǔ)技能教育，并使其不斷學(xué)習(xí)吊裝作業(yè)的新知識(shí)、新方法，提高其專業(yè)素質(zhì)，能正確、安全的執(zhí)行作業(yè)程序，保證作業(yè)順利進(jìn)行。
（3）大型起重機(jī)械安拆區(qū)域必須設(shè)立定點(diǎn)安全監(jiān)護(hù)人員，安全責(zé)任人員離開定點(diǎn)監(jiān)護(hù)區(qū)域時(shí)必須由另外的安全人員替崗，嚴(yán)禁出現(xiàn)無人監(jiān)護(hù)的情況。
（4）在起重機(jī)械作業(yè)區(qū)域設(shè)立警示標(biāo)志或拉有效的安全繩，防止施工人員進(jìn)人施工作業(yè)區(qū)域。
五、違反何種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程及其條款
本事故是由于違反如下條款而造成：
（1）《中華人民共和國(guó)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程》（ZBJ80012一89）之
6.1.2對(duì)于拆裝的起重機(jī)，拆裝工人必須連取下列原則：a.了解起重機(jī)的性能；b.必須詳細(xì)了解并嚴(yán)格按照說明書中所規(guī)定的安裝及拆卸的程序進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁對(duì)產(chǎn)品說明書中規(guī)定的拆裝程序做任何改動(dòng)。
（2）《中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——電力建設(shè)安全工作規(guī)程》（DL5009.1—2002）之
10.3.9操作人員應(yīng)按指揮人員的指揮信號(hào)進(jìn)行操作。如指揮信號(hào)不清或?qū)⒁鹗鹿蕰r(shí)，操作人員應(yīng)拒絕執(zhí)行并立即通知指揮人員。
（3）《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第373號(hào)）之
第四十條特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種設(shè)備作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識(shí)，特種設(shè)備作業(yè)人員在作業(yè)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。