一、事故過(guò)程簡(jiǎn)述

　　2004年某月某日，某市一正在施工的小區(qū)工地一臺(tái)2Ot.m塔式起重機(jī)發(fā)生傾倒事故，塔機(jī)操作人員C某從17m的高空掉在地上，送到醫(yī)院后搶救無(wú)效身亡。該市特種設(shè)備檢測(cè)中心于2個(gè)月前對(duì)塔機(jī)初次檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：無(wú)力矩、起重、變幅、超高、回轉(zhuǎn)限位器；小車(chē)無(wú)斷繩保護(hù)裝置、無(wú)防墜落裝置扒此塔機(jī)鋼結(jié)構(gòu)組成不是原配件；回轉(zhuǎn)臺(tái)和塔帽連接架多處補(bǔ)焊，焊縫不合格。鑒于上述問(wèn)題，特種設(shè)備檢測(cè)中心沒(méi)有給其發(fā)放檢測(cè)合格證，并要求其復(fù)檢，然而，塔機(jī)司機(jī)在沒(méi)有進(jìn)行復(fù)檢的情況下冒險(xiǎn)違規(guī)使用，加之吊車(chē)指揮人員系無(wú)證上崗人員，指揮不當(dāng)，致使小車(chē)開(kāi)到起重臂端部，料斗失去控制自由下落產(chǎn)生較大動(dòng)荷載，司機(jī)采取緊急制動(dòng)措施后，導(dǎo)致塔吊在驟然荷載作用下突然傾倒。

　　二、事故原因分析

　　（1）事故塔機(jī)未按規(guī)定安裝必需的安全保護(hù)裝置，鋼結(jié)構(gòu)已進(jìn)行拆換，未經(jīng)原生產(chǎn)廠認(rèn)可或進(jìn)行重新設(shè)計(jì)計(jì)算，而且關(guān)鍵連接部位進(jìn)行多處補(bǔ)焊，焊縫不合格。

　　（2）塔機(jī)司機(jī)在起重機(jī)未通過(guò)特種設(shè)備檢測(cè)中心檢驗(yàn)的情況下冒險(xiǎn)違規(guī)使用存在嚴(yán)重缺陷的起重機(jī)。

　　（3）起重指揮和司機(jī)嚴(yán)重違章是事故發(fā)生的直接原因。起重指揮人員無(wú)證上崗，指揮不當(dāng)，致使小車(chē)開(kāi)到起重臂端部，料斗失去控制自由下落產(chǎn)生較大動(dòng)載荷；司機(jī)采取緊急制動(dòng)措施后，導(dǎo)致塔吊在驟然荷載作用下突然傾倒。

　　（4）塔機(jī)使用單位嚴(yán)重違反國(guó)家有關(guān)特種設(shè)備安全使用規(guī)定。在特種設(shè)備檢測(cè)中心認(rèn)定塔機(jī)存在嚴(yán)重缺陷，必須整改后進(jìn)行復(fù)檢的情況下，塔機(jī)使用單位既未進(jìn)行整改，亦未通知復(fù)檢，違規(guī)使用塔機(jī)，是事故發(fā)生的重要原因。

　　三、事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起違規(guī)使用存在嚴(yán)重缺陷、未經(jīng)檢驗(yàn)合格的起重機(jī)，同時(shí)又進(jìn)行違章操作導(dǎo)致的塔機(jī)傾倒、人員傷亡事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：

　　（1）對(duì)起重機(jī)必須進(jìn)行定期檢驗(yàn)，對(duì)檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的缺陷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改和完善，不能硬用未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的設(shè)備。

　　（2）操作人員、指揮人員應(yīng)增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，不操作有安全隱患的起重機(jī)，不執(zhí)行違章指揮。

　　（3）操作人員應(yīng)熟悉所操作設(shè)備本身的技術(shù)狀況和性能，掌握安全操作規(guī)程。在動(dòng)作前，如發(fā)現(xiàn)指令可能引起事故時(shí)，操作人員應(yīng)拒絕執(zhí)行并立即通知指揮人員，不能不負(fù)責(zé)任地完全聽(tīng)從指揮。

　　（4）起重機(jī)的指揮人員必須經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)、考試合格、持證上崗。

　　四、反事故措施與預(yù)防

　　（1）起重機(jī)使用單位應(yīng)當(dāng)按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗(yàn)要求，向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)檢；并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)合進(jìn)行整改、完善。不使用未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的設(shè)備。

　　（2）起重機(jī)使用單位應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和設(shè)備管理、操作檢修人員的安全教育，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)的操作、維修、檢驗(yàn)等管理制度，落實(shí)崗位安全責(zé)任制。其中包括：建立起重機(jī)檢查、保養(yǎng)制度，加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)的日常維護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)整改，嚴(yán)禁機(jī)械帶病作業(yè)；對(duì)設(shè)備的結(jié)構(gòu)件、關(guān)鍵部件進(jìn)行拆換時(shí)，必須經(jīng)過(guò)認(rèn)真的設(shè)計(jì)、計(jì)算，并取得機(jī)械主管部門(mén)的同意后，方可由有資質(zhì)的單位實(shí)施；必須確保起重機(jī)的安全保護(hù)裝置齊全、有效，不得擅自拆除或更改；起重機(jī)的操作、指揮人員必須持證上崗等。

　　（3）應(yīng)加強(qiáng)起重機(jī)可機(jī)的培訓(xùn)。一方面提高其操作熟練程度，另一方面提高其對(duì)事故隱患、違章操作的識(shí)別能力及危險(xiǎn)狀態(tài)下的應(yīng)急反應(yīng)能力。

　　五、違反何種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　（1）《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第373號(hào)）之

　　第二十八條特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗(yàn)要求，在安全檢驗(yàn)合格有效期限滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求。

　　未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用。

　　第二十九條特種設(shè)備出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況，使用單位應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用。

　　第四十條特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種設(shè)備作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識(shí)。

　　特種設(shè)備作業(yè)人員在作業(yè)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。

　　(2)《特種設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定》（國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局令第13號(hào)）之

　　第十五條特種設(shè)備使用單位必須對(duì)特種設(shè)備使用和運(yùn)營(yíng)的安全負(fù)責(zé)。

　　特種設(shè)備使用單位必須使用有生產(chǎn)許可證或者安全認(rèn)可證的特種設(shè)備。對(duì)使用的特種設(shè)備，必須按照本規(guī)定有關(guān)要求申請(qǐng)相應(yīng)的驗(yàn)收檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)。

　　第十九條特種設(shè)備作業(yè)人員（指特種設(shè)備安裝、維修保養(yǎng)、操作等作業(yè)的人員）必須經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核，取得地、市級(jí)以上質(zhì)童技術(shù)監(jiān)督行政部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員資格證書(shū)后，方可以從事相應(yīng)工作。

　　（3）《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067一85）之

　　1.2結(jié)構(gòu)件焊接要求，1.2.1主要受力構(gòu)件，如主梁、端梁、支腿。塔架、臂架等，其對(duì)接焊縫質(zhì)量不得低于JB928一67《焊縫射線探傷標(biāo)準(zhǔn)》中二級(jí)焊縫，或JB1152一81《鍋爐和鋼制壓力容器對(duì)接焊縫超聲波探傷》中一級(jí)焊縫的規(guī)定。

　　5.1.2.1有下述情況之一時(shí)，討機(jī)不應(yīng)進(jìn)行操柞：b.結(jié)構(gòu)或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷。如制動(dòng)器、安全裝置失靈……

　　4.1設(shè)置：各種起重機(jī)應(yīng)按要求裝設(shè)安全防護(hù)裝工，并須在使用中及時(shí)檢查、維護(hù)，使其保證正常工作性能。如發(fā)現(xiàn)性能異常，應(yīng)立即進(jìn)行修理或更換。

　　5.3.2.1維修更換的零部件應(yīng)與原零部件的性能和材料相同。

　　5.3.2.2結(jié)構(gòu)件需焊修時(shí)，所用的材料、焊條等應(yīng)符合原結(jié)構(gòu)件的要求，焊接質(zhì)量應(yīng)符合要求。

　　（4）《中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——電力建設(shè)安全工作規(guī)程》（DL5009.1一2002）之

　　10.2.1總則：（5）未經(jīng)機(jī)械主管部門(mén)同意，起重機(jī)械各部的機(jī)構(gòu)和裝置不得變更或

　　拆換。(10)起重機(jī)作業(yè)對(duì)速度應(yīng)均勻平穩(wěn)，不得突然制動(dòng)或在沒(méi)有停穩(wěn)時(shí)作反方向行走或回轉(zhuǎn)。落鉤時(shí)應(yīng)低速輕放。

　　10.3.8操作人員應(yīng)按指揮人員的指揮信號(hào)進(jìn)行操作。如指揮信號(hào)不清或?qū)⒁�起事故時(shí)，操作人員應(yīng)拒絕執(zhí)行并立即通知指揮人員。

　　10.4.1起重機(jī)的指揮人員必須經(jīng)有關(guān)部門(mén)按GB5082的規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格、取得合格證后方可上崗指揮。