一、事故過程簡述

　　1987年某月某日，某裝卸公司裝卸隊工人在碼頭使用401號門座起重機往船艙里進行吊裝鋼板作業。結果401號門座起重機變幅系統卻出現了故障，致使吊的鋼板剛進船艙尚未落下時，起重臂卻出現突然后仰，導致鋼板撞擊船艙內的里檔艙壁上，司機Z某發現這一異常情況后，即推變幅主令操縱桿松起重臂，但起重臂沒有動作。于是Z將主令掉縱桿復 “0”位后就停機離開駕駛室，到機房檢查，并叫修理工前來修理。在修理工未到之前，Z發現變幅系統的J27—22型中間繼電器沒復位，但用驗電筆輕輕觸動，就使其復了位。隨后Z回駕駛室再一次試車觀察起重臂變幅狀況，結果起重臂又恢復了正常動作。此時，修理工T某己到車上，Z對T講了上述情況，并讓T再檢查一遍。經T對照圖紙檢查后認定起重機一切正常，并觀察Z繼續作業一段時間后離去。接著，Z操縱起重機繼續作業，當將鋼板吊說船艙內，在卸專用吊具鉗子時，鋼板靠駕駛室的一頭卻又突然向外檔滑動，結果因工人M某來不及避讓，下腹被鋼板頂在艙內外檔的艙壁上，經及時送往醫院搶救無效死亡。該事故直接經濟損失12.45萬元。

　　二、事故原因分析

　　事故發生的原因主要有以下三點，

　　（1）經了解，該門座起重機于事故發生半月前剛進行完大修。在大修時，將變幅系統中控制變幅剎車油泵馬達的中間繼電器進行了更換。由于該中間繼電器裝配質量未達到產品質量要求，使鐵芯觸頭支架在滑動槽內有時出現機械卡死現象，導致起重機變幅系統剎車部分處于開啟狀態，致使起重臂會自動變幅前移。大修更換的中間繼電器有質量問題是發生此次事故的主要原因。

　　（2）吊裝作業過程中出現異常現象，司機Z某雖認真檢查發現了問題并且通知修理工來及時檢查，但是在事故隱患沒有排除的情況下帶病作業，是事故發生的直接原因。

　　（3）修理工T某對故障可能引起事故的嚴重性認識不足，沒有及時更換存在事故隱患的中間繼電器，是造成事故發生的間接原因。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起在起重機械大修中使用了有質量問題的電器控制元件，導致起重機變幅失控引發的傷亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　（1）該起重機大修后僅15日就發生事故，主要的原因就是大修質量沒有控制好。起重機械的大修過程必須嚴格按專業規范執行，注意每一個細節，必須保證所用元器件合格、耐用。并且大修完畢后，必須經過全面檢驗和載荷試驗，經檢驗真正合格后才允許使用，嚴禁留下任何“后遺癥”。

　　（2）起重機操作人員在操作中發現異常現象應該立即停止作業，及時反映，協助檢修人員認真檢查，待問題解決后再行操作，嚴禁機械帶病作業。特別是對影響安全使用的零部件、電器元件、安全保護裝置等，出現任何異常情況，都應該引起高度重視，不能麻痹大意，掉以輕心，更不能圖省事、省錢，勉強使用。

　　四、反事故措施與預防

　　（1）起重機械使用單位必須建立完善的起重機械大修制度和檢查制度。機械設備大修必須嚴格按照相應技術措施進行，大修過程做好相應記錄，大修中所更換部件、配件必須經檢驗合格無質量問題后方可使用，并要登記在案。對大修之后的起重設備，必須經相關部門嚴格檢驗合格后，方可使用。

　　（2）在起重機械使用過程中，必須嚴格執行日常維護保養，并定期進行檢查，發現有質量問題的元件、零件必須立即更換合格品。對操作人員反映的異常現象，檢修人員應對其進行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用。同時，對出現的故障及消缺情況進行記錄，以備今后檢修參考。

　　五、違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　（1）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》(GB6067—85)之

　　3.1總要求：起重機的電氣設備必須保證傳動性能和控制性能準確可靠、在緊急情況下能切斷電源安全停車。

　　3.3.3接觸器應經常檢查維修，保證動作靈活可靠，鐵芯端面清潔，觸頭光潔、平整、接觸緊密，防止粘連、卡阻。可逆接觸器應定期檢查，確保聯鎖可靠。

　　（2）《特種設備安全監察條例》（國務院令第373號）之

　　第二十九條  特種設備出現故障或者發生異常情況，使用單位應當對其進行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用。