1．事故簡介

　　1993年7月21日，某煉鋼廠在用橋式起重機和龍門梁吊鋼水包的過程中，由于操作不慎，龍門梁與起重吊鉤脫開而翻倒，砸死1人。

　　2.事故發生過程

　　某煉鋼廠電爐車間零點班準備出第二爐鋼時，鋼錠工甲指揮橋式起重機吊鋼水包，以便把包內的鋼水渣倒出來去接鋼水。起重機司機乙將起重機開過來放下主鉤，掛好鋼水包的龍門梁后，甲舉手習慣性向鋼水包底方向一擺，示意下降副鉤，然后去拿包底小鏈淮備往起重機副鉤上掛。這時，乙正開始起升主鉤，當龍門梁與鋼水包體接近垂直位置時，已停止主鉤上升，并開始向包底方向行駛小車下降副鉤。而此時，起重機上的主鉤卻與龍門梁脫離，龍門梁繞包耳軸心倒向包底，將拿小鏈的甲砸在下面，甲在送往醫院途中死亡。

　　3．事故原因分析

　　(1)起重機主鉤上未設防讓吊索具意外脫鉤的閉鎖裝置；

　　(2)起重機司機違章操作，未認真瞭望，在用主鉤將鋼水包龍門梁由下垂狀態，提升至與綱水包體垂直時，其主鉤上升停止位置控制不當，因位置偏低，致使龍門梁從主鉤中脫出而翻倒；

　　(3)受害者鋼錠工在指揮起重機提升鋼水包龍門梁時，未認真觀察吊鉤是否到位，在吊鉤提升未到位，龍門梁未進人穩定狀態時，違章進入起重作業危險區，且未戴安全帽；

　　(4)起重機司機與鋼錠指揮吊工，未經安全技術培訓，缺乏安全知識，屬無證違章上崗。

　　4．事故結論與教訓

　　這是一起設備缺陷和人為差錯共同引起的事故。

　　主鉤上未設防脫鉤閉鎖裝置，司機未作認真瞭望，受害人違章進入危險作業區，又不戴安全帽，2人都未經安全培訓。安全管理不善。

　　5．事故的預防對策

　　在起重機管理、操作人員中采用3E對策：

　　Engineering工程技術措施

　　Education安全教育措施

　　Enforcement管理措施

　　是根除事故的根本措施。