一、事故單位概況
滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司（以下簡稱鑫光防腐公司）成立于2006年7月26日，位于滄州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東海路38號，注冊資金8000萬元，占地99畝，職工91人，法定代表人劉福明（身份證號：）。公司主要業(yè)務(wù)為加工、銷售防腐管、保溫管道及保溫管件。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2013年5月15日17時(shí)10分左右，鑫光防腐公司場內(nèi)吊裝作業(yè)區(qū)三名工人朱洪杰、季茂強(qiáng)、張彪進(jìn)行吊裝作業(yè)，朱洪杰位于鋼管東頭掛鉤，張彪位于鋼管西頭掛鉤，季茂強(qiáng)位于鋼管西頭操作起重機(jī)，季茂強(qiáng)聽到東側(cè)朱洪杰發(fā)出的起吊口令信號后，操作起重機(jī)提吊鋼管升高約10公分，此時(shí)鋼管距地面不到2米，然后等待吊裝工再發(fā)出信號后，完成逐檔加速操作，但此時(shí)東頭吊裝工朱洪杰沒有回應(yīng)起吊信號，季茂強(qiáng)、張彪立即跑到東側(cè)，見到朱洪杰面向東蹲坐在鋼管垛下，上身歪向南側(cè)鋼管，安全帽上有明顯擦痕，已經(jīng)昏迷，失去意識。隨后公司立即撥打120,17時(shí)25分被送達(dá)滄縣醫(yī)院進(jìn)行急救，最終因搶救無效于當(dāng)日死亡。
死者：朱洪杰 ，男，42歲，籍貫為滄州市運(yùn)河區(qū)，滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司工人。身份證號：
三、事故類別及性質(zhì)認(rèn)定
事故調(diào)查組通過對事故經(jīng)過的確認(rèn)和原因分析，認(rèn)定滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5•15”生產(chǎn)安全事故類別為起重傷害事故，性質(zhì)為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故原因分析
直接原因：朱洪杰安全意識不強(qiáng)，思想上麻痹大意，在對鋼管掛上吊鉤后未及時(shí)退到安全區(qū)域，違反操作規(guī)程在吊物下站立，并過早的發(fā)出起吊信號，導(dǎo)致鋼管起吊過程擊中頭部，是事故發(fā)生的直接原因。
間接原因：
1、操作工季茂強(qiáng)在聽到東頭吊裝工朱洪杰發(fā)出的起吊信號時(shí)，沒有按照“十不吊”原則觀察確認(rèn)朱洪杰是否進(jìn)入安全區(qū)域，在未觀察吊裝現(xiàn)場周圍是否還有人員的情況下，違反操作規(guī)程進(jìn)行吊裝操作，是事故發(fā)生的間接接原因。
2、鑫光防腐公司負(fù)責(zé)人劉福明，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是發(fā)生事故的間接原因。
3、鑫光防腐公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位安全事故隱患。公司雖制定了起重崗位操作規(guī)程，但未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在事故發(fā)生當(dāng)天，各級檢查均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止吊裝場地工人站立在吊裝物下進(jìn)行起吊作業(yè)，也是發(fā)生事故的間接原因。
五、對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理
1、朱洪杰，鑫光防腐公司吊裝場地工人，在對鋼管掛上吊鉤后未及時(shí)退到安全區(qū)域，違反操作規(guī)程在吊物下站立，并過早的發(fā)出起吊信號，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于朱洪杰已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
2、季茂強(qiáng)，鑫光防腐公司吊裝場地工人，違反起重機(jī)械安全操作規(guī)程，違反“十不吊”原則，進(jìn)行吊裝操作，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由鑫光防腐公司給予開除處分。
3、劉景華，鑫光防腐公司安全管理員，安全意識淡薄，對本企業(yè)隱患排查不到位，作為現(xiàn)場安全管理人員，未對存在重點(diǎn)、危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行足夠的必要的安全檢查，未對工人的違章違紀(jì)行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由鑫光防腐公司給予通報(bào)批評并依照公司內(nèi)部規(guī)定給予進(jìn)一步處理。
4、韓占東，鑫光防腐公司車間主任，在車間級安全檢查中，工作不嚴(yán)不細(xì)，對從業(yè)人員在工作中是否嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程檢查不力，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由鑫光防腐公司給予撤職處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行進(jìn)一步處理。
5、劉福明，滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能嚴(yán)格履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患職責(zé)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予劉福明罰款人民幣2萬元（上年收入30%）的行政處罰。
6、鑫光防腐公司，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位安全事故隱患，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予鑫光防腐公司罰款人民幣19萬元的行政處罰。
六、防范措施及建議
1、鑫光防腐公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)內(nèi)部各類人員的責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)“三項(xiàng)制度”的宣傳和教育，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，要逐級簽訂安全責(zé)任狀，進(jìn)一步明確各崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。建議鑫光防腐公司結(jié)合本次事故在全廠召開全體職工大會，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改方法，對事故相關(guān)責(zé)任人員落實(shí)獎懲情況予以通報(bào)。
2、鑫光防腐公司要舉一反三，加強(qiáng)對起重機(jī)械、廠內(nèi)車輛、電工、電焊等特種作業(yè)崗位的安全管理，對于以上崗位人員要嚴(yán)格培訓(xùn)，登記建檔，動態(tài)管理；對各類特種設(shè)備要定期檢測，確保處在檢測周期內(nèi)，確保設(shè)備安全裝置穩(wěn)定、合格；對特種設(shè)備使用及特種作業(yè)環(huán)境要定期檢查，清除因環(huán)境混亂引起的各類安全隱患。
3、鑫光防腐公司要結(jié)合專家查隱患活動，利用安全專家到廠指導(dǎo)的機(jī)會，全面開展隱患排查治理活動，對易發(fā)生事故的危險(xiǎn)區(qū)域加大檢查力度與頻次，對于檢查出的安全隱患，嚴(yán)格按照隱患排查治理制度落實(shí)整改。對難點(diǎn)、重點(diǎn)隱患要及時(shí)制定整改方案。廠級、車間、班組要健全檢查記錄、整改記錄。
4、鑫光防腐公司安全管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，增強(qiáng)安全意識，加強(qiáng)安全管理。切實(shí)加強(qiáng)對工人的安全教育和技能培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)對新入廠員工的三級教育，進(jìn)一步提高工人的安全意識、操作技能和應(yīng)急處置能力，堅(jiān)決杜絕此類事故的再次發(fā)生。